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医务室医保自查自纠报告范文

为全面落实医保基金安全管理主体责任，切实规范医疗服务行为，我单位于2023年10月15日至11月20日开展了为期37天的医保基金使用专项自查自纠工作。本次自查以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等政策为依据，覆盖2023年1月1日至9月30日期间的医保门诊统筹、慢特病诊疗、药品耗材使用等全流程业务，通过台账核查、系统数据比对、病历抽查、患者访谈等方式，累计调取医保结算数据12368条，抽查门诊病历892份，核查药品进销存台账23本，访谈参保患者156人次，现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、医保政策执行基本情况

（一）制度建设与培训落实

我单位严格按照医保定点医疗机构管理要求，建立了《医保基金使用内部管理制度》《医保服务质量考核办法》《药品耗材医保编码匹配规则》等12项专项制度，明确了医保办、财务科、药械科、临床科室的职责分工。2023年累计开展医保政策培训6次，覆盖医务人员、收费员、药师等岗位187人次，培训内容包括《医保药品目录（2023版）》调整解读、门诊统筹支付标准、慢特病资格认定流程等。每季度组织医保政策考核，2023年前三季度考核合格率达98.6%，对考核不合格的3名工作人员进行了补训和岗位调整。

（二）医保基金使用规范情况

1.门诊统筹管理：2023年1-9月，我单位门诊统筹结算总费用217.3万元，涉及参保患者4321人次。经核查，所有结算均符合“两病”（高血压、糖尿病）用药范围、普通门诊起付线（80元）及支付比例（一级医疗机构60%）的规定。抽查的216份门诊统筹病历中，诊断与用药匹配率100%，未发现无指征开药、超量开药（单次处方量均≤4周）等问题。

2.慢特病诊疗管理：目前我单位承担高血压、糖尿病、冠心病等7类慢特病诊疗服务，2023年1-9月慢特病结算费用89.4万元，涉及患者672人次。慢特病资格认定严格执行“二级及以上医院诊断证明+本院复查确认”双审核流程，抽查的58份慢特病病历中，均附有完整的检查报告（如血糖监测、心电图等）及诊断依据，未发现虚构慢特病资格或放宽认定标准的情况。

3.药品耗材管理：严格执行医保药品编码动态维护，现有医保药品327种，耗材45类，均与国家医保信息平台编码100%匹配。药品采购全部通过省级药品集中采购平台，耗材采购执行“零差率”政策。药库、药房建立了电子进销存台账，系统自动关联医保结算数据，2023年1-9月药品盘点差异率为0.3%（主要为拆零药品损耗），未发现串换药品（如将非医保药品串换为医保药品）或虚增药品数量的情况。

4.收费与结算管理：医疗服务项目收费严格执行《XX省医疗服务价格（2022版）》，收费系统与医保系统实时对接，杜绝手工修改结算数据。抽查的120份收费清单中，项目名称、数量、单价与病历记录完全一致，未发现分解收费（如将“静脉注射”拆分为“静脉穿刺+注射”重复收费）、超标准收费（如普通门诊诊查费按专家门诊标准收取）等问题。

（三）信息系统与数据管理

我单位医保信息系统与国家医保信息平台实现全流程对接，配备了专职系统管理员1名，每日对医保结算数据进行核对，确保上传数据的完整性和准确性。2023年1-9月，医保数据上传及时率100%，未发生因系统故障导致的结算数据缺失或错误。系统日志显示，所有医保操作均留有痕迹，未发现违规修改患者信息、虚构医疗服务项目等操作记录。

（四）患者权益保障

设立了医保政策咨询岗和投诉举报电话，2023年1-9月共受理医保相关咨询127次、投诉3次，均在3个工作日内办结，患者满意度97.8%。在诊疗过程中严格落实“知情同意”制度，对医保目录外药品、耗材使用均提前告知患者并签署知情同意书，抽查的68份知情同意书中，患者签字率100%，未发现强制患者使用非医保项目的情况。

二、自查发现的主要问题

（一）慢特病病历书写规范性不足

抽查的58份慢特病病历中，有12份存在“诊断依据描述简略”问题（如仅记录“患者自述长期头晕”，未注明血压测量值及频次）；7份病历缺少近期复查记录（如糖尿病患者超过3个月未做血糖检测）；3份病历的用药调整未标注具体原因（如将二甲双胍改为胰岛素，但未说明血糖控制不佳的具体数值）。

（二）药品耗材进销存台账细节待完善

药库电子台账虽能与医保系统对接，但部分中药饮片（如黄芪、当归）的规格（克/袋）与实际使用时的拆零记录（如取10克）未完全对应，导致个别批次的库存数量与结算数量存在0.5%-1%的差异；部分高值耗材（如血糖仪试纸）的领用登记仅记录科室总数量，未细化到具体患者，无法精准追溯使用情况。

（三）部分检查项目收费依据需强化

2023年5月-7月，有18例“动态血压监测”项目收费（单价80