医疗卫生机构医德医风问题自查台账.docxVIP

医疗卫生机构医德医风问题自查台账

一、服务规范执行情况自查

（一）门诊服务环节

自查项目：导诊服务、窗口服务态度、就诊流程优化

自查标准：①导诊人员需全程在岗，主动为患者提供路线指引、挂号协助及基础健康咨询；②收费、挂号、取药窗口工作人员应使用文明用语（如“您好”“请稍等”“谢谢”），禁止出现推诿、冷漠或与患者争执现象；③就诊流程应符合“一站式”服务要求，检查、缴费、取药等环节步行距离不超过50米，候诊时间不超过30分钟（专家号不超过60分钟）。

自查方式：现场巡查（7:30-19:00分时段抽查）、调取监控录像（重点检查早高峰8:00-10:00及晚高峰16:00-18:00）、发放患者满意度问卷（样本量500份）。

存在问题：

1.导诊台8:30-9:00时段存在1名导诊人员脱岗（7月12日、15日监控记录），导致老年患者滞留询问处；

2.收费窗口3号岗工作人员（张某）7月18日10:15与患者发生争执（因医保报销解释不清），用语不当（“我说不能报就不能报，别啰嗦”）；

3.影像科检查预约需往返门诊楼2楼（开单）、3楼（预约）、1楼（缴费），患者平均步行距离约120米，候诊时间最长达90分钟（7月20日现场统计30例患者）。

整改措施：

1.导诊岗实行“AB岗”轮班制，明确脱岗处罚细则（首次扣绩效500元，二次停职培训）；

2.对张某进行服务规范专项培训（7月25日前完成），并在全院通报批评；

3.协调影像科与门诊办公室，在2楼门诊大厅增设检查预约与缴费综合窗口（8月1日前启用），同步更新电子屏引导提示。

责任人：门诊部主任李XX（整改期限：2023年8月1日）。

（二）住院服务环节

自查项目：病房探视管理、护理服务及时性、陪检服务落实

自查标准：①探视时间明确公示（15:00-20:00），护士需引导家属遵守探视规定；②护理呼叫响应时间≤1分钟，基础护理（擦浴、翻身、喂药）按分级护理标准执行；③行动不便患者检查需由护士或护工全程陪同。

自查方式：抽查病房巡查记录（7月1日-20日共20份）、调取护理呼叫系统响应时间数据、访谈患者及家属（30例）。

存在问题：

1.普外科病房7月5日、10日出现非探视时间家属滞留（11:00-12:00），护士未及时劝阻；

2.内科3楼护理站7月17日19:30呼叫响应时间最长达5分钟（患者主诉疼痛），原因为当班护士（王某）在处理新入院患者未及时查看系统；

3.骨科2名术后患者（7月13日、16日）前往放射科检查时，因护工外出未陪同，患者自行坐轮椅移动（其中1例患者家属投诉）。

整改措施：

1.病房入口增设电子门禁（8月10日前安装），非探视时间仅允许家属通过视频通话探视；

2.护理站配置呼叫系统分机（护士随身携带），并对王某进行护理核心制度培训（7月28日前完成），扣发当月绩效300元；

3.增设护工机动岗（每日1名备岗），检查前30分钟由责任护士确认陪检人员到位情况（7月25日起执行）。

责任人：护理部主任王XX（整改期限：2023年8月10日）。

二、廉洁行医情况自查

（一）医疗收费与耗材管理

自查项目：合理收费、耗材使用规范、设备采购合规性

自查标准：①严格执行《医疗服务价格项目规范（2023版）》，禁止分解收费、重复收费；②高值耗材（如心脏支架、人工关节）使用需符合临床指征，做到“一物一码”溯源；③设备采购需通过医院招标委员会审批，中标价与市场均价偏差≤10%。

自查方式：抽查门诊、住院病历（各100份）费用清单、调取耗材管理系统数据（7月1日-20日）、核查近3个月设备采购合同（5份）。

存在问题：

1.口腔科1例根管治疗患者（7月8日）费用清单显示“根管预备”与“根管充填”重复收费（多收120元）；

2.骨科1例人工髋关节置换术（7月15日）使用耗材未在系统中登记溯源码（型号：XX-200）；

3.超声科新购彩超机（7月5日到货）中标价48万元，市场均价约42万元（偏差14.3%），招标记录中未附价格合理性说明。

整改措施：

1.退回患者多收费用并道歉，对经管医生（陈某）进行收费政策培训（7月26日前），全院通报；

2.要求骨科完善耗材使用登记流程（扫描溯源码后才能计费），对责任护士（李某）扣发绩效200元；

3.招标委员会补充价格合理性说明（联系3家供应商比价），并对设备科负责人（赵XX）进行廉政谈话（7月27日前完成）。

责任人：财务科主任刘XX（整改期限：2023年7月31日）。

（二）红包与商业贿赂防范

自查项目：红包收受、药品/器械代表接触管理、处方合理性

自查