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劝阻患者外出告知书或离院责任书

患者姓名：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXXX科室：XX科入院日期：XXXX年XX月XX日

经治医师：XXX（执业医师资格证号：XXXXXXXXXXXX）责任护士：XXX（护士执业证号：XXXXXXXXXXXX）

一、当前病情评估

根据您入院以来的诊疗记录及近期检查结果，现对您的病情作出如下专业评估：

1.基础病情：您因“XX疾病”（具体诊断：XXX，ICD-10编码：XXX）于XXXX年XX月XX日收入本科。入院时主诉为“XX症状”（如“反复胸痛3天，加重伴气促2小时”“突发意识障碍1小时”“腹痛伴呕吐12小时”等），入院后完善相关检查：血常规提示“XX异常”（如“白细胞计数XX×10?/L，中性粒细胞比例XX%”），生化检查显示“XX指标异常”（如“肌钙蛋白IXXng/mL，D-二聚体XXμg/L”“血肌酐XXμmol/L，血钾XXmmol/L”），影像学检查（CT/MRI/超声等）提示“XX阳性结果”（如“急性前壁心肌梗死”“右侧基底节区脑出血（量约XXmL）”“绞窄性肠梗阻伴肠壁缺血”），心电图/动态心电图提示“XX异常”（如“ST段抬高型心肌梗死图形”“III度房室传导阻滞”）。结合病史、体征及辅助检查，目前诊断明确为“XX疾病”（需包含主要诊断及合并症，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型前壁心肌梗死KillipII级2型糖尿病高血压病3级（极高危）”）。

2.治疗阶段与现状：入院后，经治团队已为您制定个体化治疗方案，包括“XX治疗措施”（如“急诊PCI术（于XX月XX日成功开通前降支）”“脱水降颅压（20%甘露醇XXmLq8h）+神经保护治疗（依达拉奉XXmLivgttqd）”“禁食水+胃肠减压+抗感染（头孢哌酮舒巴坦XXgivgttq12h）+静脉营养支持”）。目前治疗处于“XX关键阶段”（如“术后24-72小时心肌酶谱动态监测期”“脑出血后水肿高峰期（病程第3-7天）”“肠梗阻保守治疗观察期（需连续评估肠鸣音、腹腔渗出及排便情况）”），需通过“XX监测手段”（如“持续心电监护（监测心率、血压、血氧饱和度、ST段变化）”“每日复查头颅CT（观察血肿扩大及水肿进展）”“每6小时评估腹部体征+复查腹部超声（观察肠管血运）”）动态调整治疗方案。

3.病情稳定性评估：根据最新（XX月XX日XX时）生命体征记录：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg，血氧饱和度XX%（未吸氧/吸氧XXL/min）；症状评估：“XX主诉”（如“仍有间断胸闷（每日发作约XX次，每次持续XX分钟，含服硝酸甘油可缓解）”“意识呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，问答不切题”“腹胀未缓解，未解大便及肛门排气”）；体征检查：“XX阳性体征”（如“双肺底可闻及细湿啰音”“右侧肢体肌力2级，病理征阳性”“全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音1-2次/分”）；实验室及影像复查结果：“XX异常指标”（如“肌钙蛋白I较前下降至XXng/mL（仍高于正常上限）”“头颅CT示血肿较前增大至XXmL，周围水肿带增宽”“腹部超声可见肠壁增厚（XXmm），腹腔少量游离积液（深度XXmm）”）。综合判断，您目前病情“XX状态”（如“尚未稳定，仍存在病情进展风险”“处于治疗关键窗口期，需严格卧床及监测”“存在潜在并发症预警信号（如心肌再梗死、脑疝、肠坏死）”）。

二、擅自外出/离院的具体风险

经治医师团队基于您的病情特点、治疗阶段及医学循证依据，现就擅自离开病房（指未向医护人员报备且未办理正式出院手续，离开医院范围超过30分钟）或自行签署《自动出院申请书》离院（指明确要求终止治疗并办理出院）可能导致的风险向您及家属充分告知如下：

1.病情突发恶化，危及生命安全

您目前“XX疾病”（如急性心肌梗死、脑出血、重症胰腺炎）的病理生理过程尚未完全控制，存在“XX风险事件”（如冠状动脉血栓再形成、血肿扩大、胰腺组织进行性坏死）的高概率。若擅自外出，可能因“XX诱因”（如情绪激动、体力活动、未按时服药）触发“XX急性事件”（如室颤、脑疝、腹腔内大出血）。由于院外缺乏“XX急救条件”（如除颤仪、气管插管设备、快速输血通道），从发病到获得有效救治的时间（“黄金抢救时间”）可能超过“XX分钟”（如心脏骤停的黄金抢救时间为4-6分钟，脑疝的黄金救治时间为30分钟），导致不可逆的器官损伤甚至死亡。

案例提示：本科室近1年曾收治1例“急性前壁心肌梗死”患者（XX床，XX岁），术后第2天擅自离院购买生活用品，步行至医院门口时突发剧烈胸痛，倒地后5分钟内