病历管理医学知识培训课件.pptVIP

本章重点;第一节医疗机构病历管理;一、病历的概念;2009年卫生部新起草制定的《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》中,对病历所下的定义是：医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。;2.病历与病案的区别;病案是病历档案的简称，强调其档案属性，因此只有归档保存的病历才可称之为病案。

从病历资料的建立之时起到整理入档之前均应称为病历。

病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理、登记、归档之后即成为病案。;病案是指患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。

目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录（medicalrecord），而是指更为广义的健康记录（healthrecord）;20世纪90年代初西方发达国家开始采用健康记录这一名称，这与家庭医师、社区医疗紧密相关，通过这些初级医疗及健康检查，形成了更为完整的个人健康档案，为医院的医疗提供有价值的信息。

《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》在使用了健康档案的概念。

;健康档案

是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。

是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录）。

健康档案与病历的区别与联系

病历是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对病历的信息需求，并非病历的全部，具有高度的目的性和抽象性。;3.病历与病历资料的区别;在法律上有形物为物证，无形物为书证,病历资料显然指后者而非前者。

包含同样内容的同一物可表现为不同的存在形式。即可以是有形物，也可以是无形物。

病历资料应当是指病历所包含的资料，并非一种新的东西。;它应当是病历形式的具体规定，即指医疗机构及其医务人员在医疗执业中形成的可供参考和借鉴的文字、符号、图表、影像等材料。

它主要是从病历中所包含的内容上来界定和规定，而不是从病历的整体上来规定。

病历或病案更强调的是它们的整体属性。;4.病历文书;二、病历的保管;2.严格病历管理;三、医疗机构应当受理复印或复制病

历资料申请的情形;四、医疗机构应当受理复印或复制病

历资料申请的情形;3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。;5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或法律另外规定的除外。

6.公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。;五、医疗机构可以为申请人复印或者

复制的病历资料内容;六、医疗事故争议时病历的封存;封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员保管。

封存的病历可以是复印件。;第二节病历写书基本规范;一、医疗机构及其医务人员病历书写义务;在《执业医师法》中规定：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊察、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或者销毁医疗文书及有关资料。

医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类型不相符的医学证明

文件。;在国外许多国家，有关医疗卫生法律上对于医药卫生人员书写医疗文书，也都有亲历性方面的要求。

病历是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗的辅助人员在其特定的工作岗位上依法定职责形成的，制作这些病历资料是其法定义务，属于正常业

务活动范围内的份内工作。;医疗机构及其医务人员书写病历，是医疗执业活动的必然要求，这既是法律的要求，也是医患双方医疗服务合同约定的要求。

重要性

①病历文书是评价医疗质量的依据

质量评价一般包括环节评价和事后评价，事后评价更大程度上就是依据医务人员书写的病历，它是重要的具有说服力的证据。;②病历资料应当记录医疗过程，保证医疗过程的可溯性

病历是医务人员医疗活动的实时记录文件，是医务人员用文字表述的方式描记了自己实施医疗行为的全过程。因此病历资料是再现医疗过程的重要证据，病历资料的翔实与存在，保证了整个医疗过程具有可重塑性，保证了医疗行为的可溯性，从而也便于卫生行政部门管理和监督。;③病历资料是医患之间