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临床药物治疗案例分析

临床药物治疗案例分析

一、病例基本信息

患者男性，62岁，因“反复胸闷、气短3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病

史10年，最高血压165/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日1次），血压

控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g，每日3次）联合格列齐特缓释

片（30mg，每日1次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。无药物过敏史，有吸烟史30年，

每日约15支，已戒烟2年；少量饮酒史，每周1-2次，每次约50g白酒。

二、入院检查

1.体格检查：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。神志清

楚，精神状态尚可，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心界向左下

扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压

痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢中度凹陷性水肿。

2.辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血

小板220×10⁹/L。空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L

（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），血肌酐130μmol/L（参考值

53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L）。电解质：钾3.8mmol/L，钠

132mmol/L，氯98mmol/L。脑钠肽（BNP）1200pg/mL（参考值pg/mL）。

（2）影像学检查：胸部X线片示心影增大，肺淤血。心脏超声示左心室射血分数（LVEF）

35%，左心室舒张末期内径65mm，提示左心室扩大，收缩功能减退。

三、诊断结果

1.主要诊断：慢性心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级），左心室射血分数降低型；

2.次要诊断：高血压病2级（很高危）；2型糖尿病；轻度肝肾功能损伤；低钠血症。

四、药物治疗方案

结合患者病情及检查结果，制定个体化药物治疗方案，以改善心力衰竭症状、保护心脏功能、

控制基础疾病、纠正并发症为目标。

1.心力衰竭核心治疗药物：

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：贝那普利片，初始剂量5mg，每日1次口服，根

据患者耐受情况，逐渐调整至目标剂量10mg，每日1次。该药物可抑制心肌重构，改善心室

功能，降低心力衰竭死亡率，但需监测血压及肾功能变化。

（2）β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片，初始剂量12.5mg，每日1次口服，每2周根据心

率、血压情况调整剂量，目标剂量50mg，每日1次。需注意心率控制在55-60次/分，避免

心动过缓。

（3）醛固酮受体拮抗剂（MRA）：螺内酯片，25mg，每日1次口服。可减少水钠潴留，抑

制心肌纤维化，但需监测血钾水平，避免高钾血症。

（4）利尿剂：呋塞米片20mg，每日1次口服，联合螺内酯片增强利尿效果，减轻水肿及肺

淤血。根据患者尿量、水肿情况调整剂量，同时补充钾剂（氯化钾缓释片1g，每日2次），

预防低钾血症。

2.基础疾病治疗药物：

（1）降压药物：在贝那普利、美托洛尔基础上，保留硝苯地平缓释片20mg，每日1次口

服，联合控制血压，目标血压控制在130/80mmHg以下。

（2）降糖药物：调整降糖方案，将二甲双胍肠溶片剂量调整为0.5g，每日2次口服（减少胃

肠道反应及肝肾负担），格列齐特缓释片维持30mg，每日