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职业健康检查疑似职业病、职业禁忌证告知书

[姓名]同志：

根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条、《职业健康监护管理办法》（原卫生部令第23号）及《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）等法律法规要求，你于[具体检查日期]在[检查机构全称，具备职业健康检查资质，证书编号：[XX]卫职检字[XXXX]第XX号]参加了由[用人单位全称，统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]]组织的职业健康检查。现将检查结果中涉及疑似职业病及职业禁忌证的相关事项向你告知如下：

一、职业健康检查基本情况

1.受检者信息：姓名[XXX]，身份证号[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，性别[X]，年龄[XX]岁，在用人单位从事[具体工种，如“砂轮机操作工”“喷漆工”“锅炉司炉工”]工作，累计接触职业病危害因素[具体因素，如“游离二氧化硅粉尘（接触浓度：XXmg/m3，超标倍数：X倍）”“苯（接触浓度：XXmg/m3，PC-TWA：Xmg/m3）”“噪声（8小时等效声级：XXdB(A)）”]的时间为[XX年XX个月]。

2.检查项目：根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）中[具体类别，如“粉尘作业人员”“化学毒物（苯）作业人员”“噪声作业人员”]的监护要求，本次检查项目包括：职业史询问、症状询问（如咳嗽、胸痛、听力下降等）、体格检查（