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健康保险理赔数据交换协议

第一章总则

第一条合同编号

本协议编号为__________。

第二条定义

在本协议中，除非上下文另有要求，以下术语的定义

1.1“保险人”指提供健康保险服务的保险公司。

1.2“被保险人”指在保险人处购买健康保险的个人或单位。

1.3“医疗机构”指提供医疗服务并接受保险人委托进行理赔的医疗机构。

1.4“理赔数据”指被保险人在医疗机构接受医疗服务后，由医疗机构提交给保险人的有关被保险人健康保险理赔的数据信息。

1.5“数据交换”指保险人与医疗机构之间按照本协议约定进行的理赔数据传输和共享。

第三条目的和原则

3.1本协议的目的是规范保险人与医疗机构之间的健康保险理赔数据交换，保证数据的安全、准确和及时。

3.2双方应遵循以下原则：

3.2.1依法合规：遵守国家有关法律法规和保险行业的相关规定。

3.2.2安全保密：保证交换的理赔数据安全，不得泄露给无关第三方。

3.2.3简便快捷：优化数据交换流程，提高理赔效率。

3.2.4互惠互利：双方在数据交换中实现共赢。

第四条数据交换范围

4.1本协议约定的数据交换范围包括：

4.1.1被保险人的基本信息；

4.1.2疾病诊断证明；

4.1.3医疗费用清单；

4.1.4医疗服务记录；

4.1.5其他与理赔相关的数据。

第五条数据交换方式

5.1保险人与医疗机构之间的数据交换可以通过以下方式实现：

5.1.1电子数据交换（EDI）：双方应使用标准化的EDI接口进行数据传输。

5.1.2网络传输：通过互联网或专网进行数据传输。

5.1.3文件传输：通过邮件、FTP等方式传输数据文件。

第二章数据安全与保密

第六条数据安全

6.1保险人和医疗机构应采取必要的技术和管理措施，保证数据在传输和存储过程中的安全。

6.2双方应制定数据安全管理制度，包括但不限于以下内容：

6.2.1数据加密：对敏感数据进行加密处理。

6.2.2访问控制：限制对数据的访问权限。

6.2.3系统监控：对数据交换系统进行实时监控，保证数据安全。

第七条数据保密

7.1保险人和医疗机构对本协议中涉及的数据负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

7.2双方应制定数据保密制度，包括但不限于以下内容：

7.2.1保密协议：与员工签订保密协议，明保证密义务。

7.2.2数据备份：定期对数据进行备份，防止数据丢失。

7.2.3保密培训：对员工进行保密培训，提高保密意识。

第三章数据交换流程

第八条数据提交

8.1医疗机构应在医疗服务完成后，按照本协议约定及时向保险人提交理赔数据。

8.2医疗机构提交的理赔数据应完整、准确、真实，不得故意遗漏或篡改。

第九条数据接收与处理

9.1保险人应在收到理赔数据后，按照本协议约定及时进行处理。

9.2保险人对接收到的理赔数据应进行以下处理：

9.2.1验证数据完整性；

9.2.2核对被保险人信息；

9.2.3核对医疗服务项目及费用；

9.2.4计算保险赔付金额。

第十条数据反馈

10.1保险人应在处理完理赔数据后，将处理结果及时反馈给医疗机构。

10.2反馈内容包括但不限于：

10.2.1理赔金额；

10.2.2赔付决定；

10.2.3需要补充的材料或信息。

第十一条异议处理

11.1医疗机构对保险人反馈的处理结果有异议的，应在收到反馈后5个工作日内向保险人提出。

11.2保险人应在收到异议后10个工作日内予以答复。

第四章责任与义务

第十二条保险人的责任与义务

12.1保险人应按照本协议约定，及时、准确地处理理赔数据。

12.2保险人应采取措施，保证数据交换系统的稳定运行。

12.3保险人应承担因自身原因导致的数据丢失或泄露的责任。

第十三条医疗机构的责任与义务

13.1医疗机构应按照本协议约定，及时、完整地提交理赔数据。

13.2医疗机构应保证提交的理赔数据的真实性和准确性。

13.3医疗机构应配合保险人进行数据验证和处理。

第五章协议生效、变更与终止

第十四条协议生效

14.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

第十五条协议变更

15.1本协议的任何变更需经双方协商一致，并以书面形式作出。

15.2变更后的协议自双方签字盖章之日起生效。

第十六条协议终止

16.1本协议终止的情形包括：

16.1.1双方协商一致；

16.1.2本协议约定的终止条件成就；

16.1.3法律法规或政策变化导致本协议无法继续履行。

16.2协议终止后，双方应按照本协议约定妥善处理未完成的业务。

16.3本协议终止不影响双方已发生的权利和义务。

第六章数据交换的技术规范

第十六条数据格式

16.1理赔数据交换应