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医院感染控制责任书模板（2024版）

前言

为进一步加强我院医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，规范医疗服务行为，提高医疗质量，根据国家相关法律法规及标准，结合我院实际，特制定本责任书。本责任书旨在明确各部门、各层级人员在医院感染控制工作中的职责与义务，形成全员参与、层层负责的院感防控体系。

一、总则

1.目的与依据：本责任书依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等国家法律法规及行业标准制定，旨在落实医院感染控制责任，降低医院感染风险。

2.适用范围：本责任书适用于医院各科室、部门及所有工作人员，包括但不限于临床、医技、行政、后勤等部门的在职人员、进修人员、实习人员、规培人员及其他在院工作的相关人员。

3.工作目标：最大限度降低医院感染发生率，杜绝重大医院感染暴发事件，确保医疗安全，提升医院整体感染管理水平。

二、责任主体与内容

（一）医院主要负责人责任

1.对医院感染控制工作负总责，是医院感染管理工作的第一责任人。

2.组织制定和批准医院感染管理中长期规划和年度工作计划。

3.确保医院感染管理所需的人员、经费、设施设备等资源投入，并纳入医院年度预算。

4.定期召开医院感染管理工作会议，听取工作汇报，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

5.督促检查各部门、各层级人员履行医院感染控制职责的情况。

（二）医院感染管理委员会责任

1.在医院主要负责人领导下，全面负责医院感染管理的决策、指导和监督工作。

2.审定医院感染管理规章制度、操作流程及防控方案。

3.组织开展医院感染管理相关知识的培训与教育，提高全员防控意识和能力。

4.定期对医院感染管理工作进行考核与评估，分析存在问题，提出改进措施。

5.协调各相关部门在医院感染管理工作中的协作，形成工作合力。

（三）各职能部门责任

1.医院感染管理科（或专职人员）：

*具体负责医院感染管理的日常工作，组织落实医院感染管理委员会的各项决策。

*开展医院感染监测，包括病例监测、环境监测、消毒灭菌效果监测等，及时发现和报告医院感染暴发风险。

*对医院感染控制措施的落实情况进行监督、检查和指导，对发现的问题提出整改意见并跟踪落实。

*组织开展医院感染管理知识和技能的培训，提供技术咨询。

*参与医院感染暴发事件的调查与处理。

*负责医院感染管理相关资料的收集、整理、分析与上报。

2.医务科/医疗质量管理部门：

*将医院感染控制工作纳入医疗质量管理体系，作为医疗质量考核的重要内容。

*督促临床科室严格执行各项诊疗操作规范，合理使用抗菌药物，降低耐药菌感染风险。

*组织协调临床科室参与医院感染控制相关培训和监测工作。

*参与医院感染相关医疗纠纷的调查处理。

3.护理部：

*组织制定和落实护理工作中的医院感染控制制度和操作流程。

*监督指导临床护理人员严格执行无菌技术操作、手卫生规范、消毒隔离等措施。

*将医院感染控制知识和技能纳入护理人员的培训、考核和日常管理。

*参与护理相关医院感染事件的调查与处理。

4.总务科/后勤保障部门：

*负责医院环境卫生、医疗废物分类收集、转运、暂存的管理，确保符合规范要求。

*保障消毒灭菌设备、清洁用品、防护用品等物资的供应与质量。

*负责医院污水处理、通风系统维护等工作，防止环境污染导致的医院感染。

5.设备科/医学工程部门：

*负责医疗设备、器械的采购、验收、维护和管理，确保其符合感染控制要求。

*指导和监督临床科室正确使用和维护消毒灭菌设备。

6.药剂科：

*负责抗菌药物的合理应用管理，参与抗菌药物临床应用指导原则的制定与实施。

*提供抗菌药物敏感性监测数据，为临床合理用药提供依据。

7.检验科：

*及时准确地进行医院感染相关病原学检验和药敏试验，为医院感染的诊断、治疗和防控提供实验室依据。

*严格执行实验室生物安全管理规定，防止实验室感染。

8.其他相关部门：如门诊、手术室、麻醉科、供应室、急诊科等，应根据各自工作特点，制定并落实相应的医院感染控制措施，接受医院感染管理科的指导和监督。

（四）临床科室责任

1.科室主任/护士长：为本科室医院感染控制工作的第一责任人，共同负责本科室医院感染控制工作的组织领导和具体实施。

*组织本科室人员学习并严格执行医院感染管理的各项规章制度和操作流程。

*定期开展本科室医院感染控制工作自查，及时发现问题并整改。

*落实医院感染病例报告制度，发现疑似或确诊医院感染暴发时，立即上报并配合调查处理