中医理疗知情同意书.docx

中医理疗知情同意书

为保障您在接受中医理疗过程中的权益，明确治疗风险与注意事项，根据《医疗质量管理办法》《中医养生保健服务规范（试行）》等相关规定，现就您即将接受的中医理疗项目相关信息向您充分说明，请您仔细阅读并理解以下内容。

一、患者基本信息确认

姓名：__________（患者填写）

性别：__________（患者填写）

年龄：__________（患者填写）

身份证号：__________（患者填写）

病历号：__________（医疗机构填写）

二、拟实施的中医理疗项目及目的说明

经您的主治理疗医师评估，结合您当前主诉（__________，请具体描述如“颈肩