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2025神经外科主治医师考试复习题(附答案)

一、神经外科基础理论与病理生理

1.患者男性，45岁，因“头痛伴恶心呕吐3天”就诊，头颅CT提示右侧额颞叶低密度灶，周围可见明显水肿带，中线结构左移1.2cm。

（1）该患者颅内压增高的主要机制是什么？

（2）若患者出现意识障碍进行性加重，双侧瞳孔不等大（右侧4mm，左侧3mm），光反射迟钝，最可能的病理生理改变是什么？

（3）简述此时降低颅内压的核心治疗原则及首选药物的作用机制。

答案：

（1）主要机制为血管源性脑水肿（肿瘤或炎症导致血脑屏障破坏，血浆成分渗出至细胞外间隙）与占位效应（病灶体积增大直接压迫周围组织，减少颅内代偿空间）共同作用，导致颅内压（ICP）超过20mmHg的正常上限。

（2）最可能为小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）。右侧额颞叶病灶推挤颞叶内侧结构（钩回、海马回）向幕下移位，压迫中脑，导致动眼神经受牵拉（患侧瞳孔散大）及脑干功能障碍（意识障碍加重）。

（3）核心治疗原则：快速降低ICP以防止脑疝进展，同时明确病因（如手术切除病灶）。首选药物为20%甘露醇（0.5-1g/kg静脉快速滴注），其通过提高血浆渗透压，使脑组织内水分经血脑屏障进入血管内（脱水作用），同时可扩张肾血管增加尿量，间接降低血容量；需注意合并肾功能不全时可换用高渗盐水（3%-7.5%）。

2.简述海绵窦的解剖结构特点及其与神经外科手术相关的重要毗邻关系。

答案：海绵窦为蝶鞍两侧的硬脑膜静脉窦，呈海绵状结构，内有颈内动脉（虹吸段）及多组脑神经走行。其外侧壁自上而下依次为动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）、眼神经（Ⅴ?）、上颌神经（Ⅴ?）；窦腔内有展神经（Ⅵ）和颈内动脉。与手术相关的毗邻包括：前上邻视神经管（影响鞍区手术入路），后邻斜坡（涉及颅底肿瘤切除），外侧邻颞叶（颞叶手术需避免损伤窦壁）。海绵窦区手术的关键风险为颈内动脉损伤（可致致命性出血）及脑神经损伤（如动眼神经损伤导致上睑下垂、眼球运动障碍）。

二、颅脑损伤与急救处理

3.患者女性，32岁，车祸后昏迷30分钟，清醒1小时后再次昏迷，急诊头颅CT示左颞部梭形高密度影，中线右移0.8cm，左侧脑室受压。

（1）该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？

（2）若患者入院时GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔等大（3mm），光反射存在，下一步应优先采取哪些治疗措施？

（3）若术后第3天患者出现高热（39.5℃）、颈项强直，腰椎穿刺示脑脊液白细胞计数1200×10?/L（以中性粒细胞为主），蛋白1.8g/L，葡萄糖1.2mmol/L，最可能的并发症是什么？如何鉴别诊断？

答案：

（1）诊断：急性硬膜外血肿（左颞部）。依据：①典型“中间清醒期”（昏迷-清醒-再昏迷）；②CT显示梭形高密度影（硬膜外血肿因硬膜与颅骨粘连紧密，血肿局限呈梭形）；③中线移位及脑室受压提示占位效应。

（2）优先措施：①立即完善术前准备（血常规、凝血功能、备血）；②急诊行开颅硬膜外血肿清除术（中线移位＞0.5cm或GCS＜9分是手术指征）；③术前可静脉输注甘露醇（0.5g/kg）降低颅内压；④监测生命体征（尤其呼吸、瞳孔变化），警惕脑疝进展。

（3）最可能为术后颅内感染（化脓性脑膜炎）。鉴别诊断需考虑：①无菌性脑膜炎（多因血性脑脊液刺激，脑脊液白细胞以淋巴细胞为主，糖正常）；②脑室炎（症状更重，常伴意识障碍，脑脊液培养可阴性）；③颅内脓肿（CT/MRI可见环状强化病灶）。本例脑脊液白细胞以中性粒细胞为主、糖降低、蛋白显著升高，符合化脓性脑膜炎，需立即行脑脊液细菌培养+药敏，经验性使用能透过血脑屏障的抗生素（如三代头孢+万古霉素），并加强支持治疗（控制体温、维持电解质平衡）。

三、颅内肿瘤诊断与治疗

4.患者男性，50岁，主诉“进行性右侧肢体无力2个月，伴言语不清1周”。查体：右侧鼻唇沟变浅，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，病理征（+）。头颅MRI平扫+增强示左额顶叶混杂信号肿块，T1WI低信号，T2WI高信号，增强后呈不规则环形强化，周围水肿明显，占位效应显著。

（1）最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

（2）简述该肿瘤的WHO分级及分子病理特征（至少2项）。

（3）手术治疗的关键原则是什么？术后辅助治疗方案如何制定？

答案：

（1）最可能为胶质母细胞瘤（GBM，WHOⅣ级）。需鉴别：①脑转移瘤（多有原发灶，常多发，环形强化更规则）；②脑脓肿（有感染史，T2WI脓腔呈高信号，壁较薄且均匀）；③淋巴瘤（增强后呈“握拳样”均匀强化，周围水肿轻）。

（2）GBM为WHOⅣ级，分子病理特征包括：①IDH基因野生型（90%以上）；②TERT启动子突变（约80%）；③E