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冠状动脉旁路移植术围术期神经系统并发症评估与管理专家共识

神经系统并发症是冠状动脉旁路移植术(coronaryartery

bypassgrafting,CABG)最严重的并发症之一。CABG围术期神经系统并发症主要包括脑卒中、癫痫、神经认知障碍和周围神经损伤等。高龄、颈动脉狭窄、主动脉粥样硬化、心房颤动、手术时间过长和低灌注等是CABG围术期脑卒中的常见危险因素1-3。由于CABG术后不常规进行颅脑影像学检查，围术期脑卒中的发生率常被低估，而无症状脑梗死会导致远期认知障碍。CABG术后癫痫的发生率为

0.1%~0.4%[4-5,其危险因素包括高龄、癫痫史、手术时间过长及所用药物影响等5-9。CABG围术期神经认知障碍分为认知功能损害和谵妄，术后1周认知功能损害的发生率为43%10,高于非心脏手术。认知功能损害常与全身和神经系统炎症1-12]、脑微栓塞[13-14]、脑灌注不足和脑血管自动调节障碍[15-16以及麻醉诱导的神经毒性[17相关。CABG术后周围神经损伤的发生率为10%~15%,常与手术操作相关18-21】。对于CABG患者，规范术前评估、加强术中监测和术后评价有利于早期发现神经功能障碍并及时给予干预，减少神经系统并发症，从而改善患者预后。鉴于此，北京神经科学学会脑心共患病专业委员会组织相关专家，制定了CABG围术期神经系统并发症评估与管理专家共识，总结了CABG围术期神经系统并发症的早期识别及诊疗规范，以指导CABG围术期并发症的规范化管理，降低术后早期死亡率及并发症发生率，改善患者的长期预后。

本共识根据卫生系统中证据推荐意见分级评估、制定与评价(TheGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)系统的证据分级水平及推荐依据对共识意见进行分级：A级(高质量证据),进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；B级(中等质量证据),进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；C级(低质量证据),进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果；D级(极低质量证据),任何疗效评估结果都很不确定。

本共识提出了两种类型的推荐：(1)GRADE两级推荐意见的方法，即强推荐与有条件的推荐：推荐意见由指南制定小组使用GRADE方法制定，得到证据系统评价的支持，并对证据的确定性进行正式评估；(2)基于非直接证据或专家意见和经验形成的推荐，即良好实践声明(goodpracticestatement,GPS):陈述未得到系统性证据的支持，通过广泛协商制定的专家共识(表1)。

表1

表1GRADE系统关于证据质量与推荐强度的分级方法

类别含义

证据质量分级

高质量证据(A)

非常确信真实的效应值接近效应估计值，并认为进一步研究不太可能改变现有的结果

中等质量证据(B)

对效应估计值有中等程度的信心，真实值可能接近估计值，但认为进一步研究仍有可能改变现有的结果

低质量证据(C)

对效应估计值的信心较低，认为进一步研究很可能得出真实值与现有的结果大不相同

极低质量证据(D)

对效应估计值几乎没有信心

推荐强度分级

强推荐(1)

明确利大于弊，所有人或几乎所有人都会选择某种干预措施

有条件的推荐”(2)

利弊不确定，有些患者应该接受推荐的干预，这取决于许多背景因素，与共同决策制定过程非常重要

例如可行性、可接受度、成本等问题，表明参

GPS

基于非直接证据或专家意见和经验形成的推荐

注：GRADE:推荐意见分级评估、制定及评价；GPS:良好实践声明。’:又称为条件推荐。

1、CABG围术期脑卒中

1.1流行病学、危险因素、病因和发病机制

大型注册研究发现，心脏手术围术期脑卒中的发生率为1.6%~4.6%,CABG围术期脑卒中的发生率为1.1%~5.7%2,2-25],其中37%~59%发生在术中(麻醉苏醒时发现),术后脑卒中以第1周发生率最高，且缺血性脑卒中约占95%以上2。

CAB围术期缺血性脑卒中发病时间不同，病因及危险因素也不相同(表2)[1-3,26-283。缺血性脑卒中的病因主要包括栓塞和脑灌注不足，其中栓塞占CABG围术期脑卒中病因的60%以上29,栓子来源包括动脉