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2022骨质疏松患者脊柱内固定失败预防策略的研究进展（全文）随着我国经济水平的不断提高、人民生活日益改善。人口平均寿命正不断延长，社会逐渐步入老龄化，骨质疏松成为影响老年人生活质量，限制其运动能力的重要原因。此外,随着年龄的增长,腰椎管狭窄症、退变性腰椎滑脱症、退行性脊柱侧凸等脊柱相关疾病的发生率也逐步增加，此类患者往往需要手术治疗。

严重的骨质疏松导致脊柱术后容易出现应力性骨折、假关节形成、螺钉松动等并发症，严重影响手术疗效。然而目前,许多脊柱外科医生对于骨质疏松导致内固定失败的危害性认识不足。笔者就骨质疏松患者脊柱内固定失败的预防策略进行文献综述，以期指导临床，降低脊柱内固定手术失败率。

骨质疏松正常骨骼一、骨质疏松的筛查与阕古

骨质疏松

(corticabonetrajectory,CBT)螺钉固定技术。

与传统椎弓根螺钉相比，CBT螺钉的进钉点位于椎弓峡部,更靠内侧，从而减少了螺钉的暴露范围。由于螺钉直径更小，长度更短，螺纹排列更紧密，可与皮质骨、椎弓根后内侧壁、前外侧壁及椎体四点接触,使螺纹和骨皮质的接触面积更大，具有更强的把持力。自内而外、自下而上的轨迹，可以避开硬膜囊和神经根，降低了损伤神经、血管的概率。

生物力学实验证明，与传统螺钉相比，CBT螺钉的最大插入扭矩是其1.71倍，轴向抗拔出强度增加了30%,从而显著提高了螺钉的固定力48。Liu等比较了CBT螺钉和椎弓根螺钉分别应用于腰椎后路融合术，发现使用CBT螺钉的患者手术时间更短,术中出血更少，术后恢复更快，并发症较少。

传统轨迹螺钉与皮质骨轨迹螺钉

骨水泥强化目前骨水泥强化主要有两种方案，一种是先用标准的椎体成形术将骨水泥沿钉道注入椎体，然后再插入椎弓根螺钉。另一种方法是使用有孔或者空心椎弓根螺钉，通过螺钉上的孔将骨水泥注入椎体内。

Chen等通过生物力学研究发现，两种方法注入骨水泥都可显著提高螺钉强度，但骨水泥强化的实心螺钉的抗拔出力比骨水泥强化的空心螺钉更高。

Kim等将空心螺钉和实心螺钉分别应用于接受后路椎弓根螺钉固定的患者，发现在骨质疏松症患者中,空心螺钉比实心螺钉更能有效减少螺钉松动的发生率。

临床上常用的骨水泥包括聚甲基丙烯酸甲酯(poly-methylmethacrylate,PMMA),磷酸钙骨水泥(calciumphosphatecement,CPC)和羟基磷灰石骨水泥(hydroxyap-atitecement,HAC)等。

已有研究证实PMMA强化螺钉固定强度较高,但是PMMA固化时会产生大量热量,导致局部温度升高，会对骨骼造成损伤。注入椎体时可能会发生渗漏进入椎管或神经根管,引起脊髓或神经功能损害。CPC和HAC等生物骨水泥与传统骨水泥相比,虽然固定强度有所下降，但是其凝固过

骨骼质量与内固定手术成功率密切相关，在内固定术前，常规筛查、评估患者骨量降低的情况可以帮助指导整个围手术期的治疗。目前在临床上多通过骨密度检测和骨生化代谢指标筛查两种途径评估患者骨量情况。

双能X线骨密度检查测出的骨密度是诊断骨质疏松的金标准将T-2.5的患者定为患有骨质疏松，将一2.5T-1定为低骨量。WHO开发了一种骨折风险评估工具(fractureriskassessmenttool,FRAX),通过分析骨密度和特定风险因素剖古未来发生骨折的风险。定量CT技术可以更好地区分骨皮质和骨小梁，临床上大多用于评估骨质疏松治疗效果，但是需要注意其辐射量较高，对患者有一定损伤。

近年来，一些新的影像技术如氢质子磁共振波谱(1H—magneticresonancespectroscop,1H—MRS)、磁共振弥散加权成像(DWI)等，具有敏感性高、发现病变早、能观察骨髓病理生理变化等优势，因此受到人们重视，对于骨质量的研究、药物疗效评估及临床治疗方案的指导具有很大帮助。

与骨密度的变化相比,骨生化代谢指标敏感性较高，可以更快地反应骨转换及代谢情况，因此常用于弥补单独骨密度诊断的不足,在骨质疏松诊断分型、骨折风险预测、指导用药等方面有着重要作用。

I型胶原C端肽和I型原胶原N端前肽分别是反映骨吸收和骨形成速率的生化指标，其浓度越高，骨质流失越快，发生脆性骨折风险也越大。

Civitelli等研究发现，骨代谢产物筛查与骨密度测定结合使用时，可以更加准确地评估绝经后患有骨质疏松症妇女的骨折风险。

近年来,一些新的研究发现,骨转换标志物血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b和尿骨钙素可用来预测骨折发生，特别是在椎骨骨折中,但是结果有待在其他研究中得到进一步证实。另外Naylor等研究发现,骨转换标志物是评估双麟酸盐治疗反应的有效指标，可以预测骨密度