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超声引导下神经阻滞技术用于患儿腹部手术后镇痛的进展

近年来，随着多模式镇痛在临床中的研究与推广,手术患者的围术期获益愈加明显。但接受腹部手术的患儿术后镇痛效果不佳，尤其在术后2d内经历中度及以上疼痛。疼痛会阻碍术后快速康复、降低家属满意度，甚至造成患儿长期的心理障碍。区域神经阻滞是多模式镇痛的基础方案。

与静脉镇痛比较,区域神经阻滞具有更强的针对性和有效性，神经阻滞麻醉镇痛可有效减少阿片类药物使用带来的不良反应。超声技术的应用可降低神经阻滞难度,提高镇痛效率,减少并发症的发生。本文分别从患儿腰方肌阻滞(quadratuslumborumblock,QLB)、腹横肌平面阻滞(transversusabdominusplaneblock,TAPB)、腹直肌鞘阻滞

(rectussheathblock,RSB)、竖脊肌平面阻滞(erectorspinaeplaneblock,ESPB)和椎旁阻滞(paravertebralblock,PVB)的局麻药物扩散途径、浓度剂量、临床应用及相关并发症等方面详细综述，以期为患儿术后镇痛提供参考。

QLB

解剖结构与药物扩散途径：腰方肌(quadratuslumborum,QL)是深层腹肌，前缘与腰大肌毗邻,由胸腰筋膜(thoraciclumbarfascia,TLF)前层包裹，向后与胸椎旁相连,QL后缘围绕着竖脊肌与背阔肌。TLF是连接前侧腹壁和椎旁的桥梁，超声引导下QLB成功的关键是找到TLF0QLB可能是局麻药物直接阻滞周围神经或沿着TLF扩散到椎旁发挥作用。

根据药物注射部位的不同将QLB分为4种入路：夕卜侧路(QLB1)、后路(QLB2)、前路(TQLB)及肌内入路(IQLB)。Carline等研究观察成人患者QLB1、QLB2、IQLB3种入路中染色剂的扩散范围，结果表明QLB1染色剂扩散至背部的深层肌肉，QLB2染色剂在腹横肌周围的组织中，TQLB染料扩散到L1和L3神经根周围，可能对支配内脏痛的神经分支产生作用。现有研究未明确QLB不同入路对患儿神经阻滞范围的影响，但疏松的局部组织可能加速药物向外扩散,同时起效时间可能缩短。

药物浓度与剂量：目前QLB的用药种类、浓度、剂量主要依据相关指南、文献报道以及药物说明书等，尚未实现规范化和标准化。Zhu等对腹腔镜肾切除术成人患者注射0.3%罗哌卡因0.4ml/kg进行肋缘下QLB，结果镇痛效果确切。与成人患者比较，患儿神经发育尚未成熟,需应用较低浓度的局麻药物。

Baidya等对3?5岁接受肾盂成形术的患儿应用0.2%罗哌卡因0.5ml/kg进行QLB,结果表明术后镇痛效果良好。Oksuz等对7岁以下接受疝修补术或睾丸固定术患儿采用0.2%布比卡因0.5ml/kg进行QLB,术后8h内平均VAS疼痛评分《3分。在患儿腹股沟疝修补术后采用0.25%布比卡因0.7ml/kg行QLB,镇痛效果较甑管阻滞更佳。然而，以0.2%罗哌卡因或0.2%布比卡因0.5ml/kg行QLB是否能为患儿其他腹部手术提供良好的镇痛，需要进一步临床研究。

临床应用：患儿QLB常用于体表手术如疝修补术、睾丸固定术、鞘膜积液手术等的围术期镇痛。QLB在患儿肾盂成形术、膀胱输尿管反射手术、体外冲击波碎石中镇痛效果良好。在患儿泌尿外科手术中，QLB将是替代既管阻滞的一种可行性术后镇痛方案。

并发症：Urits等报道1例QLB后尿潴留的成人患者，指出QLB亦有急性肾损伤,肠出血等风险。由于患儿神经纤维更细，局部用药的种类与剂量均可能诱发神经毒性，产生严重的不良后果。

Visoiu等报道2例穿刺部位血肿，Ahiskalioglu等报道穿刺后肝肿大的病例。因此，穿刺前需关注患儿腹壁解剖结构及凝血方面的情况。但Aksu等报道,60例1~7岁患儿行QLB后均未发生并发症。

TAPB

解剖结构与药物扩散途径：腹横肌平面(transversusabdominusplane,TAP)即腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面,起源于斜肋下脊髓神经根的胸腰神经前支进入该平面，并司前外侧腹壁感觉。胸腰神经前支包括肋间神经(T6-11)、肋下神经(T12)和骼腹股沟/骼腹下神经(LI)oTAPB分为4种入路：肋下(T6—T9)、斜肋下(T6—L1)、夕卜侧(T10—T12)和后路(T9—T12)入路。与成人患者比较,患儿腹壁较薄，筋膜平面结蹄组织疏松，药物扩散速度更快。根据T9-12神经分支的分布特点,在肋缘和骼崎之间的腋中线行外侧入路可提供脐周和脐下镇痛，在腋下行后入路TAPB可提供一定程度的外侧腹壁镇痛。

药物浓度与剂