中医病案首页书规范及实例解析.docxVIP

引言

中医病案，古称“诊籍”、“脉案”，是中医临床实践的真实记录，亦是中医理论传承与创新的重要载体。病案首页作为病案信息的高度凝练与核心概括，其规范化书写不仅是医疗质量管理的基本要求，更是体现医疗机构中医诊疗水平、保障医疗安全、进行临床科研与教学、以及实现中医药信息标准化的关键环节。一份详实、规范、准确的中医病案首页，能够清晰反映患者的病情特点、中医诊断思维过程、治疗方案及疗效转归，为后续诊疗提供可靠依据。本文旨在结合临床实际，对中医病案首页的书写规范进行系统阐述，并辅以实例解析，以期为广大中医临床工作者提供有益的参考。

一、中医病案首页书写的基本要求与核心要素

中医病案首页的书写，应遵循“客观、真实、准确、完整、及时、规范”的基本原则。其核心要素不仅要包含现代医学病案首页的基本信息，更要突出中医特色，完整展现中医理法方药的诊疗体系。

（一）基本信息的完整性与准确性

患者基本信息是病案的“身份标识”，包括姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、出院日期、门（急）诊诊断、入院途径等。此部分信息要求准确无误，避免因信息偏差导致医疗差错或科研数据失真。特别是年龄，对于中医辨证（如小儿、老年体质特点）具有重要参考价值；职业、籍贯等信息有时也与某些地域性疾病或体质因素相关。

（二）中医四诊信息的规范性记录

四诊合参是中医辨证论治的基础，首页中应概要反映关键的四诊信息。

*望诊：包括神色、形态、面色、舌质（舌体、舌色、舌苔色、苔质）、脉象等。例如，“神清，精神尚可，面色淡白，舌质淡，苔薄白”。

*闻诊：包括语声、呼吸、气味等。例如，“语声低微，呼吸平稳，无特殊气味”。

*问诊：重点记录主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史中与中医辨证相关的内容。主诉应高度概括患者就诊时最主要的痛苦或不适，以及持续时间，力求精炼准确，一般不超过20字。现病史需详细描述疾病的发生、发展、演变过程，包括发病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（尤其是中医诊疗措施及疗效反应）、饮食二便、睡眠等情况。

*切诊：主要记录脉象（脉位、至数、脉形、脉势）和按诊情况。例如，“脉细弱，腹软无压痛”。

（三）中医诊断的规范表述

中医诊断应包括病名诊断和证侯诊断，力求规范、准确。

*中医病名诊断：应尽量使用《中医病证分类与代码》等国家标准或行业标准中规定的病名，如“感冒”、“咳嗽”、“胃脘痛”等。若标准中无对应病名，可根据中医理论和临床实际，采用约定俗成、内涵明确的病名，并在首次出现时予以简要解释。

*中医证侯诊断：应依据四诊信息，按照中医理论进行辨证，明确证型。证侯名称应规范，如“风寒束表证”、“风热犯肺证”、“脾胃虚寒证”等。可采用“病名+证型”的格式，如“感冒（风寒束表证）”。

（四）治疗原则与方法的清晰体现

首页应简要列出主要的治疗原则和方法，体现中医“理法方药”或“理法方穴”的统一性。

*治则治法：如“疏风散寒，宣肺解表”、“健脾益气，和胃止痛”。

*处方用药：应列出主要方剂名称、药物组成、剂量、用法、煎服法。例如，“予荆防败毒散加减：荆芥10g，防风10g，羌活10g，独活10g，川芎6g，柴胡10g，前胡10g，桔梗6g，枳壳10g，茯苓15g，甘草3g。每日一剂，水煎服，早晚分服。”若为成药，需注明药名、剂量、用法。

*针灸/推拿/其他疗法：若采用针灸、推拿、拔罐等非药物疗法，应简要记录主要穴位、手法、疗程等。

（五）病情转归与签名

首页应记录患者主要的病情变化和治疗效果，如“服药后恶寒发热减轻，鼻塞流涕缓解”。医师签名应清晰可辨，并注明职称。

二、中医病案首页实例解析

（一）实例展示

中医病案首页

项目

内容

:---------------

:-------------------------------------------------------------------

**姓名**

张三

**性别**

男

**年龄**

三十五岁

**民族**

汉

**婚否**

已婚

**职业**

职员

**入院日期**

某年某月某日

**出院日期**

某年某月某日

**主诉**

发热恶寒、鼻塞流涕伴头痛两日。

**现病史**

患者于两日前因受凉后出现发热，体温最高达38.5℃，微恶风寒，无汗，鼻塞流清涕，头痛以巅顶为甚，周身酸楚不适，口不渴，无咽痛，咳嗽，痰少色白质稀。纳差，二便可，夜寐欠安。曾自服“感冒灵颗粒”，症状未缓解，为求进一步中医药治疗，今日来我院门诊。

**既往史**

平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无药物过敏史。

**个人史**

生于本地，无疫区旅居史。吸烟十余年，每日约十支。少量饮酒史。

**婚育史**

适