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医疗机构名称申请书

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（个体医模版）

____卫生局

本人姓名____，性别__.现年__岁，身份证号码___________，__年__月毕业________（学校）____（系专业），____文化程度.于____年__月__日取得______医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力.

本人拟于____（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口___人，外来人口__人，常住人口多，人流量大.现存__科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置__科个体诊所，自筹资金总额__万元，其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于_________，占地面积__平方米，建筑面积___平方米，其中业务用房面积___平方，米，并购置了______________________________等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员__名，具备_____专业技术资格.本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德.履行医师职责，为患者服务的宗旨.以（门诊.巡诊）服务方式和每天__小时服务时间，为该区域内人民群众治疗__科疾病.以上申请，请卫生行政主管部门审查批准.

申请人（签章）：

申请医疗机构名称：

年月日