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2025年度慢性病管理工作总结及2026年工作安排

2025年，在深化医药卫生体制改革背景下，我单位紧扣“预防为主、防治结合、全程管理”主线，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等五大常见慢性病为重点，系统推进筛查、干预、随访、康复全流程管理，通过强化基层能力、优化服务模式、创新技术应用，实现慢性病规范管理率、控制率双提升，为居民健康素养改善和医疗成本控制提供了有力支撑。现将年度工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出安排。

一、2025年度慢性病管理工作成效

（一）基层服务网络持续夯实，重点人群管理质效显著提升

全年投入专项经费2800万元，完成12个社区卫生服务中心、35个村卫生室慢性病管理标准化建设，配备智能血压计、便携式糖化血红蛋白检测仪、肺功能仪等设备1200余台（套），基层机构慢性病筛查能力较上年提升40%。通过“县-乡-村”三级联动培训机制，开展基层医务人员轮训12期，覆盖全科医生、护士、公卫人员3200人次，重点强化“三高”（高血压、高血糖、高血脂）联合干预、并发症早期识别等技能，基层医生慢性病规范管理能力考核达标率从82%提升至95%。

针对65岁以上老年人、糖尿病病程超10年患者、高血压合并靶器官损害人群等3类高风险群体，建立“一人一档一方案”动态管理机制。全年完成重点人群健康体检18.6万人次，其中新增确诊高血压患者4200例、糖尿病患者1500例，均于确诊后2周内纳入规范管理。截至12月底，高血压患者规范管理率达89.2%（较上年提高5.3个百分点），糖尿病患者规范管理率87.5%（提高4.1个百分点）；高血压患者血压控制率68.7%（提高3.9个百分点），糖尿病患者血糖控制率63.2%（提高3.1个百分点），均超额完成年度目标（目标值分别为85%、85%、65%、60%）。

（二）多学科协作模式深化，全周期干预链条逐步完善

联合三级医院内分泌科、心内科、神经内科、康复科专家，组建15个慢性病管理专家团队，通过“基层首诊-专家会诊-双向转诊-随访指导”闭环模式，全年开展远程会诊2.3万次，解决基层复杂病例1800余例。针对糖尿病视网膜病变、高血压肾损害等易被忽视的并发症，联合眼科、肾内科开展专项筛查，全年检出糖尿病视网膜病变高风险患者210例、高血压肾损害早期患者350例，均及时转介专科治疗，并发症进展延缓率达78%。

创新“医防融合+社区康复”模式，在8个街道试点“家庭医生+康复治疗师+社工”联合随访，为脑卒中后遗症、慢阻肺稳定期患者提供居家康复指导、心理支持和生活方式干预。全年服务患者5600人次，其中脑卒中患者6个月内再住院率从19%降至12%，慢阻肺患者急性加重次数人均减少1.5次。

（三）信息化支撑能力升级，精准管理水平显著提高

依托区域卫生信息平台，升级慢性病管理模块功能，实现电子健康档案、诊疗记录、检验检查结果实时共享。通过大数据分析，精准识别“未规律随访”“指标波动异常”“用药依从性差”等风险人群，自动生成预警清单推送至家庭医生。全年触发预警信息12.8万条，家庭医生针对性干预后，3个月内规范随访率从72%提升至91%。

推广应用“健康管家”小程序，整合在线问诊、用药提醒、数据上传、健康教育等功能，注册用户达23万人（覆盖60%慢性病患者）。患者通过小程序每日上传血压、血糖数据，系统自动生成趋势图并推送健康建议；家庭医生可实时查看患者数据，调整干预方案。试点显示，使用小程序的患者自我管理依从性提高30%，指标达标率提高18%。

（四）健康促进广泛开展，患者主动参与意识明显增强

以“健康中国行”“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等为载体，开展主题宣传活动200余场，覆盖人群15万人次。制作“慢性病防治20问”“饮食运动指南”等科普视频30部，通过社区显示屏、微信公众号等渠道播放，总点击量超50万次。针对老年患者，开发“方言版”健康讲座，在村卫生室定期播放，参与率达85%。

组建患者自我管理小组120个，每组由1名家庭医生、1名健康指导员和10-15名患者组成，通过每月集中学习、经验分享、趣味运动等活动，引导患者互相监督、共同进步。全年开展小组活动800余次，参与患者1.2万人次，小组内患者规范用药率从65%提升至82%，吸烟、高盐饮食等不良习惯改善率达45%。

二、存在的主要问题

尽管年度工作取得积极进展，但对照居民健康需求和高质量发展要求，仍存在以下不足：一是基层人才队伍建设需加强，部分村卫生室仍存在“一人多岗”现象，公卫人员数量与管理任务不匹配；二是患者依从性差异较大，部分老年患者受文化水平、经济条件限制，对健康管理的重要性认识不足，数据上传、随访配合度偏低；三是区域发展不平衡，城乡结合部和偏远乡镇的设备配置、信息