2025年度慢性病管理工作总结及2026年工作计划.docxVIP

2025年度慢性病管理工作总结及2026年工作计划

2025年，在深化医药卫生体制改革背景下，我单位紧扣“预防为主、防治结合”主线，以提升慢性病患者健康获得感为目标，系统推进慢性病管理体系优化、服务能力提升和全程干预模式创新，各项工作取得阶段性成效。现将本年度工作总结如下，并提出2026年工作计划。

一、2025年度慢性病管理工作总结

（一）政策落实与服务体系完善取得新突破

本年度严格落实国家《慢性病综合防控示范区建设管理办法》《基本公共卫生服务规范（第三版）》等文件要求，结合本地实际制定《慢性病分级分类管理实施方案》，明确“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的管理路径。通过建立“县级医院-乡镇卫生院-村卫生室”三级联动机制，将高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等5类主要慢性病纳入重点管理清单，覆盖全县95%的常住居民。截至2025年12月，高血压患者规范管理率达89.3%（较2024年提升4.1个百分点），糖尿病患者规范管理率87.6%（提升3.8个百分点），两类患者血压、血糖控制率分别达68.5%和65.2%，较上年分别提高5.2和4.7个百分点，达到国家慢性病综合防控示范区考核标准。

为强化服务体系支撑，年内投入专项经费860万元，用于基层医疗机构慢性病管理科室标准化建设，完成12家乡镇卫生院、85家村卫生室的诊室改造，配备智能血压计、糖化血红蛋白检测仪等设备1200余台（套）。同时，推动县级医院与基层机构签订“慢性病管理协作协议”，建立专家团队定期下沉机制，全年县级医院派出内分泌科、心内科、呼吸科专家230人次，开展教学查房、病例讨论180场，覆盖基层医务人员1500余人次，基层慢性病诊疗规范性显著提升。

（二）重点人群精准管理成效显著

针对65岁以上老年人、失能半失能人群、合并3种及以上慢性病的高危群体，实施“一人一档一方案”动态管理。通过家庭医生签约服务扩面提质，将慢性病患者签约服务包从基础版升级为“基础+个性”双轨模式，提供用药指导、康复训练、心理疏导等12项个性化服务。2025年，65岁以上老年人签约率达92.7%，失能半失能人群签约率100%，履约率91.4%（较上年提升6.2个百分点）。

在儿童及青少年慢性病防控方面，联合教育部门开展“健康校园”行动，将肥胖、近视、脊柱侧弯纳入重点监测。全年完成12万在校学生健康筛查，建立动态监测档案；在32所中小学开设“健康生活方式课”，通过体能训练、膳食指导、用眼习惯干预等措施，6-18岁儿童青少年肥胖率较上年下降1.2个百分点，近视新发率下降0.8个百分点。

（三）信息化支撑能力全面提升

依托区域全民健康信息平台，完成慢性病管理模块升级，实现电子健康档案、诊疗记录、随访数据的实时互通。开发“慢性病智能随访系统”，通过AI语音提醒、短信推送等方式，自动生成随访任务并反馈异常数据。2025年，系统累计发送随访提醒18.6万条，自动识别血压/血糖异常数据2.3万条，基层医务人员随访效率提升40%。

同时，试点“互联网+慢性病管理”模式，在5家县级医院、10家乡镇卫生院开通线上复诊、用药咨询、检查结果查询服务，全年线上接诊慢性病患者3.2万人次，开具电子处方1.8万张，有效减少患者往返医院次数。针对老年患者数字鸿沟问题，推出“一键呼叫”功能，由家庭医生团队提供人工对接服务，覆盖老年患者5000余人，满意度达95.6%。

（四）健康教育与行为干预持续深化

以“健康中国行”“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等主题宣传为载体，全年开展线下健康讲座320场，覆盖群众8.5万人次；制作“慢性病防治”系列科普短视频20期，在本地融媒体平台播放量超500万次。创新“健康积分”激励机制，居民通过参与健康讲座、完成健康自测、纠正不良生活习惯等可累计积分，兑换健康工具包、体检折扣券等，全年参与人数达12万，居民健康知识知晓率从78.3%提升至85.1%。

针对高风险人群，推行“1+1+1”干预模式（1名家庭医生+1名健康管理师+1名患者家属），重点干预吸烟、过量饮酒、高盐饮食、缺乏运动等危险因素。2025年，累计干预吸烟人群1.2万例，成功戒烟率18.7%；干预高盐饮食人群2.3万例，日均盐摄入量从10.2克降至8.9克；干预久坐人群3.5万例，每周中等强度运动时长达标率从45.6%提升至58.2%。

（五）难点问题与不足

尽管取得一定成效，但仍存在三方面短板：一是基层慢性病管理人才总量不足，部分乡镇卫生院全科医生与患者配比低于1:1500，制约服务精细化水平；二是患者依从性有待提高，约20%的高血压、糖尿病患者存在漏服药物、不按时复诊现象，尤其是独居老人和流动人口管理难度较大；三是区域间信息化水平不均衡，少数村卫