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脑梗塞护理个案报告

一、个案基本资料

患者姓名：张××

性别：男

年龄：68岁

诊断：急性脑梗塞（右侧基底节区）

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

主要症状：左侧肢体偏瘫、言语不清、吞咽困难

二、病史回顾

患者于入院前4小时突发左侧肢体无力，伴言语含糊，家属发现后立即送至我院急诊。头颅CT检查提示右侧基底节区低密度影，诊断为急性脑梗塞。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；糖尿病史5年，使用胰岛素治疗，血糖控制不稳定。否认吸烟、饮酒史。

三、护理评估

（一）身体评估

神经系统：神志清楚，精神萎靡，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，存在吞咽困难。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍，出现焦虑、抑郁情绪，担心预后。家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理。

四、护理问题

躯体移动障碍：与脑梗塞导致左侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与脑梗塞导致语言中枢受损有关。

吞咽困难：与脑梗塞导致吞咽中枢受损有关。

焦虑、抑郁：与疾病导致的身体功能障碍及对预后的担忧有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑梗塞的病因、治疗、护理及康复知识了解不足有关。

五、护理措施

（一）躯体移动障碍的护理

体位护理：保持患者肢体功能位，防止关节畸形。仰卧位时，在患者肩部、髋部、膝部垫软枕，使上肢外展、外旋，下肢稍屈曲；健侧卧位时，在患者胸前放置软枕，使患侧上肢伸展，下肢屈曲；患侧卧位时，在患者背部放置软枕，使患侧上肢前伸，下肢稍屈曲。

被动运动：每日进行2-3次被动运动，包括关节的屈伸、旋转等，每个关节活动3-5分钟，动作轻柔，避免过度用力。

主动运动：鼓励患者进行主动运动，如翻身、坐起、站立等。在患者病情稳定后，协助其进行床上翻身训练，逐渐过渡到坐起训练、站立训练。

康复训练：根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的康复训练计划。包括肢体功能训练、平衡训练、步态训练等。康复训练应循序渐进，避免过度劳累。

（二）语言沟通障碍的护理

语言训练：根据患者的语言障碍类型，制定相应的语言训练计划。对于运动性失语患者，从简单的发音开始训练，如“啊”“哦”等，逐渐过渡到单词、短语、句子的训练；对于感觉性失语患者，通过实物、图片等进行训练，帮助患者理解语言的含义。

沟通技巧：与患者沟通时，语速要慢，语言要简单、清晰，使用患者熟悉的语言。鼓励患者用手势、表情等非语言方式表达自己的需求。

心理支持：关心、鼓励患者，增强其信心，避免患者因语言沟通障碍而产生自卑、焦虑情绪。

（三）吞咽困难的护理

饮食护理：根据患者的吞咽困难程度，选择合适的食物。对于洼田饮水试验4级的患者，给予流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，避免给予固体食物。食物的温度要适宜，避免过冷或过热。

进食姿势：协助患者采取半坐卧位或坐位进食，头部稍前倾，避免食物反流。

进食速度：进食速度要慢，每次进食量要少，避免呛咳。

口腔护理：每日进行2次口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。

（四）焦虑、抑郁的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达自己的感受。向患者及家属介绍疾病的治疗、护理及康复知识，增强其信心。

放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑、抑郁情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其情感支持。

（五）知识缺乏的护理

健康教育：向患者及家属介绍脑梗塞的病因、治疗、护理及康复知识。包括疾病的危险因素、预防措施、药物的作用及不良反应、康复训练的方法及注意事项等。

发放健康教育资料：向患者及家属发放脑梗塞健康教育手册，供其阅读。

定期随访：出院后定期随访，了解患者的康复情况，给予指导和建议。

六、护理效果评价

经过20天的治疗和护理，患者的病情得到了明显改善。左侧肢体肌力恢复至3级，能够进行简单的主动运动；语言沟通能力有所提高，能够说出简单的单词和短语；吞咽困难得到缓解，洼田饮水试验2级；焦虑、抑郁情绪明显减轻；患者及家属对脑梗塞的相关知识有了一定的了解。

七、出院指导

饮食指导：给予低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，避免辛辣、刺激性食物。

用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的作用及不良反应，如出现不适及时就医。

康复训练指导：继续进行康复训练，包括肢体功能训练、语言训练、吞咽训练等。康复训练应持之以恒，避免过度劳累。

定期复查：出院后1个月、3个月、6个月定期复查，了解病情恢复情况。

预防复发：控制血压、血糖、血脂，保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、适当运动、保持心情舒畅等。

八、总结

脑梗塞是一种常见的脑血