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【经过】
患者女性，42岁。
11∶00，行“宫颈癌根治术、淋清扫术”。在手术过程中，因失血过多，需要输血，于是手
术室巡回护士给她输上了200ml的血浆。
但是就在当日下午13∶50，手术即将结束之际，突然出现了血尿迹象。
原来，取血人员未拿取血单去取血，将隔壁手术间患者配的血取回，巡回护士以为是的
血，直接给输上了。导致原本是“O＋”型血的被错输入了异型“AB＋”型血200ml，出现
急性溶血性反应。
经医院全力救治，患者脱离。
◎
【分类】
类别：临床过失。
临床过失是指那些医疗/护理行为不符合或未达到一般医师/护士所应有的临床实务
，符合医疗/护理过失行为的法律判定的临床不良。
◎
【分析】
1.直接：不安全的操作行为
巡回护士未查对血袋直接给患者输上，导致输错血，患者出现急性溶血性反应。
2.取血人员未拿取血单取血。
3.发血与取血管理流程制定不规范或执行力不足。
根据中输血科发现取血人员未拿取血单仍将血浆发生的经过可以看出该院对发血与
取血管理流程制定的不完善或未制定，双方执行不力。
4.取血与发血的双方未执行发血查对制度。
取血人员未与输血科发血人员凭输血申请单查对患者床号、、血型及交叉配血结果等
信息，《临床输血技术规范》中“发血”的规定。
5.未严格执行输血核对制度。
取血人员取回血后未与巡回护士交接核对输血申请单及血袋上信息；
输血前未由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋上各项内容；
输血时，未由两名医护人员带共同核对患者等信息；
输血后无再次核对患者等信息。
6.未执行护理操作“三查七对制度”。
执行输血操作前、中、后均未查对患者手腕带号、等信息。
7.护理人员岗位职责。
护理人员未及时观察患者输血后有无，待到手术即将结束，患者出现血尿才发现。
未履行2011年制定的《医院工作制度及人员岗位职责》中“巡回护士”的岗位职
责，常巡视患者，未能及时观察记录手术患者的病情变化。
8.紧急情况下输血管理流程制定不规范或执行不力。
从取血人员、巡回护士均未执行《临床护理技术规范》中的“静脉输血操作流程”，可以看出
该院可能对紧急情况下输血管理流程制定不完善或未制定。
◎
【纠正措施】
1.迅速组织相关部门检查《临床输血技术规范》中“发血”制度情况，完善取血与发
血的双方交接输血申请单和取血管理流程，设立提醒警示牌“双方交接输血申请单和血样/
取血时，必须逐项核对”，确认无误后才能将血发出。
2.检查手术室紧急情况下输血管理流程是否完善，如流程不完善，迅速修改完善，并组
织讨论，经上级审定后严格执行；如流程完善，则需个人责任。
3.对巡回护士进行有效教育和培训，使他们了解并接受严格执行规章制度和履行岗位职
责的重要性；着重培训输血核对制度、三查七对制度及巡回护士岗位职责。
4.制作提醒警示
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