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甲氨蝶呤护理诊断及措施

一、甲氨蝶呤治疗概述

甲氨蝶呤（Methotrexate,MTX）是一种叶酸拮抗剂，通过抑制二氢叶酸还原酶，阻止叶酸转化为四氢叶酸，从而干扰DNA、RNA和蛋白质的合成，抑制细胞增殖。它广泛应用于多种疾病的治疗，包括：

恶性肿瘤：如急性淋巴细胞白血病、绒毛膜癌、骨肉瘤、淋巴瘤等。

自身免疫性疾病：如类风湿关节炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮等。

其他：如异位妊娠的保守治疗、严重的银屑病等。

甲氨蝶呤的治疗效果显著，但也伴随着多种潜在的不良反应，尤其是在高剂量或长期使用时。因此，在使用过程中，严密的病情监测和专业的护理干预至关重要，以确保治疗的安全性和有效性。

二、主要护理诊断及措施

（一）有感染的危险

相关因素：

甲氨蝶呤抑制骨髓造血功能，导致白细胞（尤其是中性粒细胞）减少，机体免疫防御能力下降。

黏膜损伤（如口腔溃疡、胃肠道黏膜炎症）为病原体入侵提供门户。

长期使用可能导致免疫功能紊乱。

护理措施：

病情监测：

定期监测血常规，重点关注白细胞计数及中性粒细胞绝对值。通常在用药后7-14天达到低谷。

密切观察患者有无发热（体温≥38℃）、寒战、咽痛、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染征象。

每日评估口腔、咽喉、皮肤、肛周等部位有无红肿、溃疡、破损。

环境管理：

保持病室空气清新，每日通风2-3次，每次30分钟。

限制探视人数及时间，避免与感染性疾病患者接触。

医护人员及家属接触患者前应严格洗手，必要时戴口罩、手套。

保护性隔离：

当白细胞计数低于1.0×10?/L或中性粒细胞绝对值低于0.5×10?/L时，应采取保护性隔离措施，如入住层流病房或单间病房。

预防感染：

口腔护理：指导患者饭后用软毛刷刷牙，每日用生理盐水或漱口液（如复方氯己定含漱液）漱口3-4次。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，防止皮肤破损。

肛周护理：指导患者便后用温水清洗肛周，必要时用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，预防肛周脓肿。

饮食护理：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免生冷、不洁食物，防止肠道感染。

用药护理：

遵医嘱按时、准确给予升白细胞药物（如粒细胞集落刺激因子G-CSF）。

一旦发生感染，及时遵医嘱采集血、尿、痰等标本进行病原学检查，并根据药敏试验结果选用敏感抗生素。

（二）有出血的危险

相关因素：

甲氨蝶呤抑制骨髓造血功能，导致血小板减少，凝血功能障碍。

黏膜损伤（如消化道黏膜溃疡）易引起出血。

护理措施：

病情监测：

定期监测血常规，重点关注血小板计数。通常在用药后7-14天血小板开始下降。

密切观察患者有无皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便、血尿等出血征象。

注意观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，警惕颅内出血的发生（如头痛、呕吐、视物模糊、意识障碍等）。

预防出血：

活动指导：血小板计数低于50×10?/L时，应减少活动，避免剧烈运动；低于20×10?/L时，应绝对卧床休息。

避免创伤：指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免用牙签剔牙；避免用力擤鼻、挖鼻孔；避免碰撞、跌倒。

饮食护理：给予温凉、细软、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，防止消化道黏膜损伤。

操作规范：医护人员进行各种穿刺操作（如静脉穿刺、肌内注射）后，应延长按压时间（至少5-10分钟），直至出血停止。

出血护理：

一旦发生出血，应立即报告医生，并根据出血部位和程度采取相应措施。

鼻出血：可采用冷敷鼻部、指压鼻翼或用0.1%肾上腺素棉球填塞鼻腔。

牙龈出血：可用冷盐水漱口或用明胶海绵压迫止血。

消化道出血：应禁食，遵医嘱给予止血药物、抑酸药物，并密切观察生命体征及呕吐物、大便的颜色、性质和量。

颅内出血：是最严重的并发症，应立即平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通路，遵医嘱给予脱水、止血等急救处理，并做好抢救准备。

用药护理：

遵医嘱按时、准确给予升血小板药物（如血小板生成素TPO、白介素-11）。

血小板计数低于20×10?/L或有明显出血倾向时，应遵医嘱输注血小板悬液。

（三）口腔黏膜损伤

相关因素：

甲氨蝶呤对口腔黏膜上皮细胞的直接损伤作用。

骨髓抑制导致白细胞减少，机体抵抗力下降，易继发口腔感染。

患者饮水减少、口腔卫生不良等。

护理措施：

病情监测：

每日评估口腔黏膜状况，观察有无充血、水肿、溃疡、疼痛等。

询问患者口腔有无疼痛、烧灼感、进食困难等不适。

口腔护理：

指导患者保持口腔清洁，饭后及时漱口，每日早晚用软毛刷刷牙。

根据口腔pH值选择合适的漱口液：

pH值偏酸性：可选用2%碳酸氢钠溶液。

pH值偏碱性：可选用2%硼酸溶液。

中性：可选用生理盐水或复方氯己定含漱液。

对于已有口腔溃疡的患者，可遵医嘱局部涂抹药物，如西瓜霜喷剂、锡类散、重组人表皮生长因子凝胶等，以促进溃疡愈合，减轻疼痛。

饮食护理：

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