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医院病历管理与档案保存规范

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情发展、诊疗过程的客观反映，更是医院医疗质量、学术水平的直接体现，同时在法律维权、医疗纠纷处理、临床教学与科研等方面均具有不可替代的重要价值。因此，建立健全并严格执行科学、规范的病历管理与档案保存制度，是医院管理工作中不可或缺的核心环节，对于保障医疗安全、提升服务品质、维护医患双方合法权益具有深远意义。

一、病历的形成与质量管理

病历的规范管理始于其形成之初，严格把控病历书写质量是后续一切管理工作的基础。

（一）病历书写的基本要求

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。医务人员在书写病历时，需使用医学术语，字迹清晰（若为手写），语句通顺，标点正确。记录内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、诊疗计划、医嘱执行情况、病情变化记录、会诊意见、手术记录、麻醉记录、护理记录以及出院小结或死亡记录等。各项记录需注明日期和时间，并由相关医务人员签名，以明确责任。

（二）病历质量管理体系

医院应建立健全病历质量管理组织体系，由医务管理部门牵头，各临床科室主任、护士长及质控员共同参与，形成常态化的病历质量监控机制。定期对运行病历和归档病历进行抽查与点评，对发现的问题及时反馈并督促整改。重点关注病历书写的及时性（如首次病程记录、抢救记录等的完成时限）、完整性（如各项记录是否齐全，签名是否完整）、规范性（如术语使用、格式排版）以及医疗决策的合理性。通过持续改进，不断提升病历书写质量。

二、病历的收集、整理与归档

病历的及时收集、系统整理与规范归档，是确保病历档案完整性和后续有效利用的关键步骤。

（一）病历的收集

住院病历应在患者出院或死亡后，由科室医护人员按照规定时限（通常为出院后一定工作日内）完成所有记录的书写、核对与完善，并由科室统一送至病案管理部门。门诊病历则需指导患者妥善保管，对于医院留存的部分门诊特殊检查治疗记录、急诊留观病历等，也应按规定收集。电子病历系统应具备自动提示和催交功能，确保病历按时提交。

（二）病历的整理与排序

病案管理部门在接收病历后，需对病历资料进行系统整理。按照规定的顺序（如住院病历通常按体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、检查检验结果、护理记录、出院小结等顺序排列）进行装订，检查病历资料是否齐全，有无缺页、漏项，书写是否符合规范。对于不完整或不符合要求的病历，应及时退回科室补充修改。

（三）病历的归档

整理合格的病历，应按照一定的规则进行编号（如采用年度-科室-顺序号的编码方式），并准确录入病案管理系统。纸质病历应装入规范的病历袋，填写患者基本信息、病历号、归档日期等。电子病历则应按照《电子病历应用管理规范》等要求，完成最终归档，确保其真实性、完整性、可用性和安全性，并具有符合法律要求的电子签名。

三、病历档案的保管与利用

病历档案的科学保管是其长期发挥价值的前提，而规范利用则是实现其社会价值的途径。

（一）病历档案的保管

1.库房要求：病历档案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等条件。配备必要的温湿度调控设备、消防器材和监控设施。

2.存放方式：纸质病历应存放在专用的病历柜或密集架中，排列整齐，易于存取。库房应保持清洁、干燥、通风。

3.保管期限：按照国家相关规定，住院病历的保管期限应符合法定要求，门诊病历的保管期限也应根据其重要性予以明确。对于具有重要科研、教学价值的病历，可适当延长保管期限。超过保管期限的病历，应按照规定的程序进行鉴定和销毁，并做好销毁记录。

（二）病历档案的利用

病历档案的利用应遵循合法、规范、保密的原则。

1.查阅权限：因医疗、教学、科研需要查阅病历时，须由相关科室提出申请，经医务管理部门或病案管理部门批准后，方可查阅。司法机关因办案需要查阅、复制病历资料时，应出具法定证明文件和办案人员有效证件。患者本人或其授权代理人查阅、复制其病历资料，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续。

2.查阅手续：建立严格的病历查阅登记制度，详细记录查阅人、查阅事由、查阅时间、查阅病历号及归还情况。

3.借阅管理：病历原则上应在病案室内查阅，确因特殊情况需要借出的，须经严格审批，限定借阅期限，并由借阅单位或个人负责病历的安全和完整，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。

4.保护隐私：在病历利用过程中，必须严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息和病情资料。查阅和复制的病历资料，仅限于授权范围内使用。

四、电子病历的管理特点与特殊要求

随着信息技术的发展，电子病历已成为主流趋势，其管理既有与纸质病历共通之处，也有其特殊性。

电子病历管理应严格遵守国家及地方关于电子病历应用与管理