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2022版(第五版)WHO肾上腺皮质肿瘤分类的解读和经验分享摘要

2022年世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)对肾上腺皮质病变分类进行了全面的更新和内容的补充(以下简称新版)。新版肾上腺皮质肿瘤分类中良性病变部分有较大的变化，新增了肾上腺皮质结节性病变、肾上腺异位、肾上腺囊性病变等内容，最显著的命名变化是肾上腺皮质结节性疾病的细化分类。肾上腺皮质癌章节中，强调了血管侵犯(血管侵袭)的诊断和对预后影响的评估，也扩展了其他多参数诊断算法的使用辅助肾上腺皮质肿瘤的诊断。新版中强调了生物标志物在肾上腺皮质肿瘤诊断与鉴别诊断、临床特征解读、肿瘤复发和预后风险分层中的重要作用，更有利于指导肿瘤个体化诊疗与整合诊疗。

继第四版《内分泌肿瘤WHO分类》出版5年后，2022年Mete等1在线发表了《2022年WHO肾上腺皮质肿瘤分类概述》的综述。对照第四版，新版中在肾上腺皮质增生性病变这一部分有了较多内容的补充和更新，尤其是良性病变部分。最显著的变化是对肾上腺皮质结节性疾病的细化分类，并新增了关于肾上腺囊性病变、肾上腺异位等章节。本文将对新版中的更新作详细解读，并结合瑞金医院病理科在肾上腺皮质病变诊断中的一些经验与大家分享，以增加对新版分类的理解。

相对于罕见的肾上腺皮质恶性肿瘤(肾上腺皮质癌),良性肾上腺皮质结节性病变更为多见。然而这部分的诊断标准十分模糊，未能有明确的诊断标准，因此在实际工作中各种肾上腺皮质腺瘤、增生及腺瘤样增生等术语运用比较混乱。这类疾病诊断的可重复性差，为病理医生及临床医生带来很大的困扰。新版中新增肾上腺皮质结节性病变这一章节。该章节篇幅较多，WHO专家组在该类疾病的分类、形态学及分子诊断上做了较为详细的阐述。肾上腺皮质增生性病变可分为以下4类：弥漫性肾上腺皮质增生，肾上腺皮质结节病，肾上腺皮质腺瘤和肾上腺皮质癌。新增加了肾上腺异位”、肾上腺囊性病变两个章节，对于”肾上腺皮质癌的诊断做了较多的补充，并在家族性肾上腺皮质病变中增加了先天性肾上腺皮质增生部分。

(一)新增了肾上腺皮质结节性病变一类

这是新版肾上腺皮质病理诊断中最重要的命名变化，该类病变包括了散发性肾上腺皮质结节性疾病、双侧小结节性肾上腺皮质病和双侧大结节样肾上腺皮质病(既往称：原发性双侧肾上腺皮质大结节样增生)。肾上腺皮质结节性病变这一名称包括了以上3种诊断，对应这一组功能性肾上腺病变的临床病理类型，是新版中对于该类疾病诊断的进一步完善(图1)。

散发性结节性肾上腺皮质疾病双侧小结节性肾上腺皮质病

双侧大结节性肾上腺皮质病

无功能性常与内源性库欣综合征相关

常与内源性库欣综合征相关

单发或散在多发结节，直径1cm多发结节，直径1cm

多发结节，直径1cm

各年龄段均可发生发生于儿童，30岁的成人

主要见于成人

多为单侧肾上腺受累双侧肾上腺受累

双侧肾上腺受累

在形态学上无法与1cm的无功能性致病性胚系突变激活PKA通路

致病性胚系突变常见于ARMC5、

肾上腺皮质腺瘤相鉴别

MEN1、FH或APC

原发性色素沉着性结节性肾上腺皮质病孤立性小结节性肾上腺皮质

部分伴有Carney综合征无色素沉着的多发结节少部分发病不伴有Carney综合征胚系突变见于PRKACA、

均可发生PRKARIA胚系突变PDE8B或PDE11A

病

注：PKA:重白激AARMC5:肌重复序列5;MEN1:多发性内分定腺瘤的1型：:班胡家能水合酶；APC:脾瘤性结畅息肉病；PRKACA:环磷龄踪甘依赖性蛋白的催化亚基a;PRKARIA:蛋白AMP体赖性1型调节豆基a;PDE:磷酸二配

图1肾上腺皮质结节性病变分类及分子机制

1.弃用肾上腺皮质结节性增生:

新版中，对于偶然发现的散发性非功能性肾上腺皮质结节，不推荐肾上腺皮质结节性增生这一诊断术语，而推荐使用散发性肾上腺皮质结节性疾病。原发性双侧肾上腺皮质大结节样/小结节样增生这类名称不再使用，由于该类疾病大多数有着各自明确的致病分子遗传学改变，因此应归类于良性肾上腺皮质肿瘤。从名称的改变可以看出，病理诊断越来越趋向于揭示疾病的本质，而避免了采用增生这样令人混乱的病理描述性诊断。

2.肾上腺皮质增生的限定：

真正意义上的肾上腺皮质增生局限