2型糖尿病治疗GLP-1激动剂临床指南.docxVIP

引言

在2型糖尿病（T2DM）的综合管理策略中，血糖控制、体重管理及心血管风险因素的综合防控是改善患者预后的核心目标。近年来，胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂因其独特的作用机制和多重获益，在T2DM治疗领域的地位日益凸显。本指南旨在结合最新临床证据与实践经验，为临床医师在T2DM患者中合理、规范应用GLP-1受体激动剂提供参考，以期优化治疗方案，改善患者生活质量。

GLP-1受体激动剂的作用机制与分类

GLP-1是一种主要由肠道L细胞分泌的肠促胰素，其生理作用包括葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放、延缓胃排空、增加饱腹感并可能通过中枢调节食欲。GLP-1受体激动剂通过模拟内源性GLP-1的作用并延长其半衰期，从而发挥治疗效应。

目前临床常用的GLP-1受体激动剂根据其作用时间长短可分为短效和长效制剂。短效制剂通常需每日给药一至两次，其降糖作用与餐后血糖控制关联更为紧密；长效制剂则多为每周给药一次，患者依从性相对更高，在血糖平稳控制及体重管理方面亦有良好表现。各类制剂虽结构与药代动力学特性存在差异，但其核心的GLP-1受体激动活性是一致的。

临床应用建议

适用人群

GLP-1受体激动剂适用于成人2型糖尿病患者，尤其是在以下情况中可优先考虑：

1.经饮食、运动和二甲双胍等基础降糖药物治疗后，血糖仍控制不佳的患者。

2.存在明显超重或肥胖（BMI≥28kg/m2），或虽未达此标准但伴有腹型肥胖及相关代谢紊乱（如血脂异常、高血压），希望在降糖同时获得体重改善的患者。

3.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或具有ASCVD高危因素的患者，在选择降糖药物时，若评估其心血管获益证据充分，可考虑选用。

4.对于使用胰岛素治疗但血糖波动较大或存在胰岛素抵抗、需要较大剂量胰岛素的患者，可考虑联合GLP-1受体激动剂以减少胰岛素用量，改善血糖控制并减轻体重增加等不良反应。

使用方法与剂量调整

GLP-1受体激动剂均需皮下注射给药。临床应用时，应遵循个体化原则，从小剂量起始，根据患者的耐受性、血糖控制目标及治疗反应逐步调整剂量。

初始治疗时，应充分向患者说明药物的注射方法、常见不良反应及应对措施，以提高治疗依从性和安全性。长效制剂的起始剂量通常较低，旨在减少胃肠道不良反应的发生，待患者耐受后再按推荐方案递增至治疗剂量。剂量调整期间需密切监测血糖变化，防止低血糖发生，尤其是与胰岛素或磺脲类药物联用时。

疗效特点

GLP-1受体激动剂的降糖效果具有葡萄糖依赖性，因此单独使用时低血糖风险较低，这是其显著优势之一。在体重影响方面，多数GLP-1受体激动剂可使患者获得中等程度的体重下降，这与其延缓胃排空、抑制食欲的作用密切相关，对于超重/肥胖的T2DM患者尤为有益。

此外，越来越多的循证医学证据表明，部分GLP-1受体激动剂在合并ASCVD的T2DM患者中具有明确的心血管保护作用，可降低主要不良心血管事件的发生风险。同时，其对血脂谱（如降低甘油三酯、升高HDL-C）和血压的潜在改善作用，也有助于综合管理T2DM患者的多种代谢异常。

安全性与耐受性

GLP-1受体激动剂总体安全性良好，但在临床应用中仍需关注其不良反应。最常见的不良反应为胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀和食欲减退等，多发生在治疗初期，通常为轻至中度，呈剂量依赖性，随着治疗时间的延长或剂量调整后多可逐渐缓解。为减少胃肠道反应，缓慢递增剂量是关键。

严重不良反应虽少见，但需警惕。有报道显示，使用GLP-1受体激动剂可能与急性胰腺炎的发生有关，尽管因果关系尚未完全明确，但临床医师在用药期间应告知患者如出现持续剧烈腹痛等疑似胰腺炎症状时需立即就医。此外，有甲状腺髓样癌（MTC）个人史或家族史的患者，以及多发性内分泌腺瘤病综合征患者应禁用此类药物。

在特殊人群中，如老年患者、肾功能不全患者，应根据具体情况谨慎评估获益与风险，并考虑适当调整剂量或延长给药间隔，同时加强监测。

在2型糖尿病综合管理中的地位与策略

GLP-1受体激动剂并非T2DM治疗的唯一选择，其应用应融入患者整体的个体化治疗策略中。在选择治疗方案时，需综合考虑患者的血糖水平、糖化血红蛋白（HbA1c）目标、体重情况、并发症及合并症、药物可及性、经济因素以及患者的偏好与依从性。

对于血糖明显升高、症状显著的患者，GLP-1受体激动剂可与其他降糖药物（如二甲双胍、SGLT2抑制剂等）联合使用，以快速控制血糖。在与胰岛素联用时，应注意监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。

长期治疗中，应定期评估患者的治疗反应（包括血糖、体重、HbA1c等指标）及耐受性，根据评估结果适时调整治疗方案。若患者在足剂量治疗后血糖仍未达标，或出现不可耐受的不良反应，应考虑更换或联合其他降糖药物。

结语与展望

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