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2025年度慢病防治工作总结和2026年工作计划

2025年，在上级卫生健康部门的统筹指导下，我们围绕“防、治、管、控”全链条，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病为重点，系统推进慢病防治工作，在政策落实、筛查干预、规范管理、能力提升等方面取得阶段性成效。全年覆盖目标人群32.6万人次，高血压患者规范管理率达89.2%，糖尿病患者规范管理率87.5%，较上年分别提升3.1和2.8个百分点；心脑血管事件报告发病率同比下降4.3%，慢性阻塞性肺疾病急性加重住院率下降5.1%，核心指标持续向好。

一、2025年度主要工作成效与实践

（一）政策落地与体系优化同步推进。严格落实《“健康中国2030”规划纲要》《慢性非传染性疾病防治中长期规划（2021-2035年）》要求，将慢病防治纳入年度卫生健康重点工作清单，建立“政府主导、部门协同、上下联动”的工作机制。全年召开专题推进会4次，印发《基层慢病管理服务规范（2025版）》《家庭医生签约服务慢病管理细则》等文件6份，明确县、乡、村三级职责分工。推动二级以上医院与基层医疗机构组建慢病管理医共体12个，建立双向转诊绿色通道，全年上转疑难病例237例，下转稳定期患者1120例，分级诊疗格局逐步形成。

（二）筛查干预向精准化、常态化延伸。以65岁以上老年人、35岁以上首诊测血压、糖尿病高危人群为重点，拓展筛查覆盖范围。全年累计开展免费筛查28.7万人次，其中65岁以上老年人健康体检完成率95.6%，发现高血压患者1.2万例、糖尿病患者0.8万例，均较上年增长12%；针对肥胖、吸烟、长期饮酒等高危人群开展专项筛查4.2万人次，检出率18.3%。创新“筛查-评估-干预”闭环管理模式，对筛查出的高危人群建立动态监测档案，提供个性化健康指导；对初诊患者2周内完成随访，指导纳入规范管理。全年干预高危人群3.8万人次，其中3个月内生活方式改善达标率67.4%。

（三）规范管理与服务质量双提升。强化家庭医生团队核心作用，全县组建216支家庭医生团队，签约高血压、糖尿病患者8.9万人，签约服务履约率92.1%。推行“1+1+N”管理模式（1名全科医生+1名公卫医师+N名护士/健康管理师），针对患者病情制定“一人一策”干预方案，重点加强用药指导、血压/血糖监测、并发症预警等服务。全年开展面对面随访16.3万次，电话/视频随访22.7万次，患者血压、血糖控制达标率分别为78.6%、75.2%，较上年提升4.2和3.5个百分点。同时，依托区域健康信息平台，将电子健康档案与诊疗、用药、检查数据互联互通，实现患者健康状态实时跟踪，全年通过平台预警异常指标1.1万次，及时干预率98.7%。

（四）能力建设与技术支撑持续强化。针对基层能力短板，开展“基层慢病管理能力提升行动”，全年组织县级专家巡回培训15场，覆盖乡镇医务人员2300余人次；举办“慢病管理典型案例”线上研讨6期，参与学习4500余人次；选送56名基层骨干到上级医院进修，重点学习并发症识别、个性化干预等技术。设备配置方面，为所有乡镇卫生院和90%的村卫生室配备智能血压计、血糖仪、肺功能检测仪等设备，其中32个村卫生室试点安装远程诊疗终端，实现检查数据实时上传、专家在线指导。县级医院组建慢病多学科诊疗团队（MDT），涵盖心血管、内分泌、呼吸、营养等科室，全年会诊疑难病例480例，制定个体化方案420份，患者满意度达94.3%。

（五）宣传教育向全人群、全周期拓展。以“健康中国行”“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等为载体，开展线上线下科普活动200余场，覆盖人群12万人次。创新“健康讲师+患者同伴+新媒体”宣传模式：培育县级健康讲师30名、基层健康指导员200名，深入社区、农村开展“面对面”讲座；组织120名控糖、控压效果突出的患者担任“健康同伴”，分享管理经验；利用微信公众号、短视频平台发布科普视频80条，阅读量超50万次。针对重点人群制定分层教育方案：对老年人重点普及用药规范、急救常识；对中青年强化“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）理念；对儿童青少年开展“小手拉大手”活动，带动家庭养成健康习惯。全年居民慢病防治知识知晓率达82.1%，较上年提升5.6个百分点；健康生活方式行为形成率75.4%，提升4.2个百分点。

二、存在问题与不足

尽管取得一定成效，但对照高质量发展要求，仍存在以下短板：一是区域发展不均衡，部分偏远乡镇因人口分散、医务人员短缺，筛查覆盖率和规范管理率低于全县平均水平5-8个百分点；二是基层服务能力仍需加强，部分村医对并发症早期识别、个性化干预方案制定等技能掌握不足，约15%的随访记录存在信息不完整问题；三是患者依从性有待提升，约20%的高血压患者存在“血压正常就停药”现象，18%的糖尿病患者未按要求