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县级医院骨折手术临床路径与标准流程

引言

在我国医疗卫生体系中，县级医院承担着区域内大量创伤救治任务，其中骨折手术占比居高不下。规范骨折手术的临床路径与标准流程，对于保障医疗质量与安全、提高诊疗效率、优化医疗资源配置、降低患者医疗负担具有重要意义。本流程旨在结合县级医院实际条件与能力，提供一套科学、实用、可操作的骨折手术临床路径框架，以期为县级医院骨科同仁提供参考，推动骨折诊疗工作的标准化、规范化发展。

一、入院与术前评估阶段

（一）接诊与初步诊断

1.病史采集：详细询问受伤机制（如跌倒、撞击、高处坠落等）、受伤时间、主要症状（疼痛、肿胀、畸形、活动受限等）、既往病史（尤其注意高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、出血性疾病及过敏史）、用药史及手术史。

2.体格检查：

*全身情况评估：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），意识状态，有无合并其他部位损伤（如颅脑、胸腹脏器损伤）。

*专科检查：观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、有无张力性水疱、开放性伤口（记录大小、污染程度）；触诊压痛部位、骨擦感、异常活动；检查肢体长度、轴线、畸形情况；评估神经功能（感觉、运动、反射）及血管情况（动脉搏动、毛细血管充盈时间）。

3.初步诊断与影像学检查：结合病史和查体，做出初步诊断。常规行患肢正侧位X线片检查，必要时加拍特殊体位（如斜位、轴位）或邻近关节X线片。对于复杂骨折、关节内骨折或X线片显示不清者，建议行CT平扫及三维重建检查，以明确骨折类型、移位方向及关节面损伤情况。MRI检查一般不作为常规，但对于怀疑有软组织损伤（如韧带、肌腱、半月板）或脊髓神经损伤时可考虑。

（二）病情评估与风险分层

1.骨折严重程度评估：根据骨折类型、移位程度、粉碎情况、软组织损伤程度（如Gustilo-Anderson分型用于开放性骨折）、有无血管神经损伤等进行评估。

2.患者全身状况评估：采用ASA（美国麻醉医师协会）分级评估患者对手术麻醉的耐受性。重点评估老年患者的心肺功能、肝肾功能、营养状况及认知功能。对合并严重基础疾病者，应组织相关科室会诊，共同评估手术风险，制定围手术期管理方案。

3.手术指征与时机判断：明确手术治疗的必要性。对于闭合性骨折，通常在患肢肿胀消退、皮肤条件改善后手术（一般伤后5-7天，或肿胀明显消退、出现皮纹征）；对于开放性骨折，应尽早行清创术，根据伤口情况决定一期或二期手术固定；对于合并血管神经损伤、骨筋膜室综合征等急症，需急诊手术。

（三）术前准备

1.完善术前检查：

*常规检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血（必要时）、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染标志物（如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）。

*心电图、胸部X线片（老年患者或有肺部基础疾病者）。

*根据患者情况选择性检查：心脏超声、肺功能、24小时动态心电图等。

2.术前讨论：由主刀医师组织，参与手术的医师共同讨论，明确诊断、骨折分型、手术方案（包括手术入路、内固定物选择）、预期效果、可能出现的并发症及应对措施。对于复杂或高风险病例，可邀请麻醉科、相关内科科室参与多学科讨论。

3.知情同意：向患者及家属详细说明病情、手术的必要性、手术方式、预期效果、可能存在的风险（如麻醉风险、术中术后出血、感染、神经血管损伤、深静脉血栓、内固定物松动断裂、骨折不愈合或延迟愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等）及替代治疗方案。在患者及家属充分理解并同意后，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等相关医疗文书。

4.术前基础疾病控制：

*高血压患者：血压控制在160/100mmHg以下较为安全。

*糖尿病患者：空腹血糖尽量控制在8.3mmol/L以下，餐后血糖控制在11.1mmol/L以下，糖化血红蛋白最好控制在7%以下。

*其他：纠正贫血、低蛋白血症，控制感染等。

5.术前常规准备：

*皮肤准备：术前一日清洁手术区域皮肤，剔除毛发（推荐使用脱毛膏或专用备皮刀，避免刮伤）。

*胃肠道准备：根据手术大小和麻醉方式决定是否需要禁食水。一般成人术前8-12小时禁食，4小时禁饮；小儿酌情缩短。

*血型鉴定及交叉配血：根据手术大小和预计出血量备血。

*术前宣教：指导患者进行术后功能锻炼（如踝泵运动）、呼吸功能训练（深呼吸、有效咳嗽），告知术后注意事项，缓解患者紧张情绪。

*术前用药：根据医嘱于术前晚或术晨给予镇静、止痛药物；对于有血栓风险的患者，术前可考虑应用低分子肝素进行血栓预防（注意手术时机）。

二、手术实施阶段

（一）手术团队与麻醉选择

1.手术团队：由主刀医师、助手（1-2名）、器械护士、巡回护士组成。明确分工，密切配合。