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2022孕产妇静脉血栓栓塞症的规范化管理（全文）III

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）。

实际上，大多数肺动脉血栓栓塞系由深静脉血栓形成进展而来，即同一疾病的不同阶段。据估计，全球孕产妇VTE的发病率约为1.4%0

（1.0-1.8%。）,国内广东省报道孕产妇VTE发生率为1.3%。，PE发生率为0.02%。，现已成为中国孕产妇第四大死亡原因，且其构成比呈上升趋势。因此，孕产妇静脉血栓栓塞症的科学评估和规范管理，具有尤为重要的意义。

孕期循环血量增加，血管张力降低，血流缓慢子宫压迫盆腔和下腔静脉，静脉回流障碍孕激素大量产生，静脉血管平滑肌松弛

凝血因子浓度增加抗凝血因子水平下降血小板激活增加

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剖宫产手术一、VTE发病机制及危险因素静脉血栓形成三要素（Virchow三角）为血液瘀滞、血管损伤及高凝状态。而孕产妇则同时具备了上述三要素，因此妊娠人群VTE风险是普通人群的4-5倍。

对于妊娠人群，VTE发生风险随孕周的增加而递增，而产后风险又高于产前，约为妊娠期5倍左右，尤其以产后7天内的风险最高。除妊娠本身外，孕产妇合并其他风险因素又进一步升高了VTE风险。

在中国，随着三孩生育政策的实施，高龄妊娠不断增加，与此相关的高血压、糖尿病等合并症随之增加。同时，社会经济水平发展后,与运动减少及营养过剩相关代谢疾病发生增加，某些地区流行的坐月子习俗可能导致运动减少及脱水，辅助生殖技术的广泛实施过程中用及多种激素类药物，保胎之风愈演愈烈，剖宫产率居高不下......这些都是VTE发生的危险因素。尤其需要重视的是,我国妇女剖宫产术后VTE发生率为0.219%-0.275%,甚至可高达1.16%,是自然分娩的6.6倍。

二、VTE风险评估中外指南均推荐对孕产妇VTE风险进行贯穿整个妊娠期和产褥期的动态评估。其中中国专家共识突出强调4个评估节点：首次产前检查、

发现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间及分娩后。孕产妇VTE风险因素主要包括VTE病史、妊娠合并症、暂时性危险因素及产科与其它危险因素四大类。

妊娠合并症□活动性自身免疫性或炎症性

孕前VTE

孕前VTE史

口与大手术无关口与大手术有关

疾病

口肾病综合征

□心力衰竭

□1型糖尿病肾病

口恶性肿瘤

口镰状细胞病

产科及其他危险因素暂时性危险因素

暂时性危险因素

口卵巢过度刺激综合征

□妊娠期外科手术

□妊娠剧吐

暂时性危险因素口卵巢过度刺激综合征□妊娠期外科手术

暂时性危险因素

口卵巢过度刺激综合征

□妊娠期外科手术

□妊娠剧吐

VTE家族史口

年静235岁口

评估时BMI30□

kg/m2□

产次H次□

截醇或者长时桓）

全身性感染重度子痫前期多胎妊娠剖宜产术

严重产后出血或大量输血者

总产程时长z24h

三、规范化管理1、VTE预防

的首选。除此之外，ACOG提出具有VTE额外危险因素的孕产妇可能从药物预防中获益。RCOG建议VTE高风险者预防性应用低分子肝素至产后6周，中风险者预防性应用低分子肝素至产后10天。其中高风险是指（具备任一）：既往VTE、需要产前使用低分子肝素、高危易栓症、低危易栓症合并血栓家族史。中风险是指（具备任一）：紧急剖宫产、BMI40kg/m2、产褥期再次入院、产褥期手术操作、癌症、心力衰竭、活动性狼疮、肾病综合征、镰状细胞病、1型糖尿病伴肾病、炎症性肠病、静脉注射吸毒者，或（具备两项及以上）：年龄＞35岁、产次Z3次、肥胖、吸烟、择期剖宫产、VTE家族史、低危易栓症、静脉曲张、当前全身性感染、子痫前期、制动、多胎妊娠、早产、死产、经阴道手术分娩、产程延长＞24小时、产后出血。其中,剖宫产（择期/紧急）是VTE的高危因素，剖宫产人群需要特别关注。

/告知孕产妇合理膳食；

/规律开展孕期运动；

/避免脱水；

/避免长时间卧床或制动；

/鼓励术后早期活动；

/识别VTE的风险因素和早期症状等

/足背屈

/防血栓梯度加压弹力袜/间歇充气力口压装置或足底静脉泵

2、VTE诊断深静脉血栓形成：推荐下肢加压超声作为首选方式。如结果阴性但临

床仍高度怀疑，必要时可每3天复查。

肺栓塞：结合血浆D二聚体及YEARS标准：a.深静脉血栓形成的临床体征；b.咯血；c.肺栓塞是最可能的诊断。

-若有深静脉血栓临床体征则行加压超声检查，如果阳性，则诊断肺栓塞,无须进行其他诊断性影像学检查；-若YEARS三条标准均不符合且D-二聚体水平＜1000ng/mL,或者如果符合三条标准中的1-3条且D-二聚体水平低于500ng/mL,无需CTPA则肺栓塞被排除；

-若YEARS三条标准均不符合但D-二聚体水平21000ng/mL