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2025年度慢性病管理工作总结和2026年工作计划

2025年，在上级部门指导及多方协作下，我单位围绕“预防为主、防治结合、全程管理”原则，以高血压、糖尿病、冠心病等6类重点慢性病为核心，通过优化服务网络、创新管理模式、强化技术支撑，推动慢性病管理从“被动治疗”向“主动健康”转型。全年累计管理慢性病患者28.6万人，较2024年增长12%；规范管理率从65%提升至71%，控制率提高4.2个百分点，重点人群并发症发生率下降3.1%，管理成效显著。现将具体工作情况总结如下，并提出2026年工作计划。

一、2025年度慢性病管理工作总结

（一）服务体系持续完善，分层分类管理更精准

以家庭医生签约服务为基础，建立“1+1+N”团队服务模式（1名家庭医生、1名公卫医师、N名专科/康复/护理人员），覆盖辖区所有社区卫生服务中心及乡镇卫生院。针对不同风险等级患者实施动态分类：低风险人群通过健康档案+智能随访管理，每季度推送个性化健康提醒；中高风险人群由家庭医生团队每月上门或视频随访，重点监测血压、血糖等指标；合并严重并发症患者纳入“专科-社区-家庭”联动管理，由上级医院专科医师制定方案，社区团队负责执行与反馈。全年完成签约患者健康评估25.3万人次，调整管理方案4.1万次，其中高风险患者规范随访率达89%，较上年提升11个百分点。

针对老年群体（占慢性病患者63%），推出“适老化”服务包：简化随访表单，将必填项从12项压缩至6项；开发语音版健康管理APP，支持方言识别与操作指引；联合社区设立“慢性病互助小组”，由健康状况稳定的老年患者担任“健康同伴”，通过茶话会、手工活动等形式传递自我管理经验。全年开展同伴教育活动1200余场，参与患者2.8万人次，老年患者自我监测依从性从58%提升至72%。

（二）技术赋能管理升级，数据驱动效率提升

依托区域健康信息平台，打通电子健康档案、电子病历、公卫系统数据壁垒，实现患者就诊、用药、检查结果实时同步。为基层配备智能监测设备（如可穿戴式血压计、智能血糖仪），数据自动上传至管理平台并生成动态趋势图，家庭医生通过手机端即可掌握患者近期指标波动情况。全年设备使用覆盖12.7万患者，异常数据预警响应时间从24小时缩短至2小时，及时干预率达95%。

开发“慢性病管理智能辅助系统”，内置2000余条临床决策规则，可根据患者年龄、病史、指标自动生成个性化随访计划与用药建议。系统上线后，基层医生制定随访方案的平均时间从15分钟缩短至3分钟，用药错误率下降70%。针对基层医生能力短板，系统同步提供“知识胶囊”功能，将复杂指南转化为5分钟短视频，全年推送培训内容32期，基层医生考核通过率从82%提升至91%。

（三）预防关口全面前移，健康促进成效显著

以“三减三健”（减油、减盐、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）为核心，联合教育、市场监管等部门开展全场景干预：在学校开设“慢性病预防”校本课程，覆盖12万学生；在商超设置“健康食品专区”，标注高盐高糖食品警示标识；在社区推广“15分钟健康圈”，配备智能体质监测仪、健身路径及健康知识宣传栏。全年开展健康讲座450场，发放科普材料18万份，居民慢性病防治知识知晓率从68%提升至76%。

针对职场人群（占新增患者22%），联合企业推出“职场健康计划”：设置工间操时段，配备健康零食柜（低油低盐选项占比超80%），为久坐人群定制“5分钟颈椎/腰椎放松”视频教程。在互联网企业试点“健康积分”制度，员工完成健康自测、参加健康讲座可兑换体检券或健身卡，试点企业员工体检异常率下降15%，主动参与健康管理的比例从35%提升至65%。

（四）存在问题与不足

尽管取得一定成效，但仍存在三方面短板：一是老年患者认知功能下降导致部分指标（如用药依从性）改善有限，65岁以上患者规范随访率仅62%，低于总体水平；二是基层医生数量不足（每万人口家庭医生数2.1名），且部分人员对复杂病例（如合并心脑血管疾病的糖尿病患者）管理能力薄弱；三是区域健康信息平台与部分私立医院、药店数据尚未完全打通，存在信息孤岛，影响全程管理效果。

二、2026年慢性病管理工作计划

2026年，将以“提质量、强基层、促融合”为目标，重点围绕以下五方面开展工作：

（一）深化分层分类管理，提升服务精准度

完善“风险评估-动态调整-个性化干预”闭环机制：

1.优化风险评估工具，增加认知功能、社会支持等维度，将患者分为“健康维持”“风险预警”“病情波动”“急性事件”4类，对应调整随访频率（从每季度到每日）。

2.针对老年患者，推广“记忆辅助+家属参与”模式：为患者配备用药提醒盒（内置语音提示功能），要求家属每周至少参与1次随访，家属培训覆盖率达100%。