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2022直肠癌低位前切除术中不同肠道重建方式对术后功能保护的研究进展（全文）

摘要在直肠癌低位前切除手术中，最常用的4种肠道重建方式为结肠肛管端端吻合（SCA\结肠J型储袋吻合术（CJP1结肠成形术（TCP）以及结肠肛管端侧吻合术（SEA1不同的肠道重建方式对患者术后的排粪功能、泌尿功能和性功能影响不一。SCA是最为传统的方式；CJP是研究较多，发展较为成熟的重建方式，但是最近的研究显示，CJP并发症发生率最高，临床应用时要谨慎；SEA在近期和远期的排粪功能、排尿功能和性功能均不劣于CJP和SCA,手术平安性也值得信赖，有望成为SCA和CJP的替代术式。而关于TCP的研究最少，但是目前有一些相关的临床试验正在开展，其结果值得期待。肠道重建方式的改良与创新为直肠癌患者更好的功能预后提供了光明的前景。

直肠癌低位前切除术（lowanteriorresection,LAR）以后出现的一系列影响患者生活质量的肠道功能紊乱，称为低位前切除综合征（lowanteriorresectionsyndrome,LARS）[1]oLARS主要表现为排气排粪失禁、排粪频繁、排粪急迫和排粪聚集等，根据LARS量表，可将LARS分为轻、中、重度,80%?90%的患者术后会出现不同程度的LARS,其严重程度

与患者术后生活质量显著相关[2,3]。LAR不仅导致LARS,也极大影响了患者术后的排尿功能和性功能［4,5］。

通过改进术中肠道重建方式，有望改善患者术后的排粪功能、排尿功能和性功能［6］。目前常用的肠道重建方式有：结肠肛管端端吻合(straightcolorectalanastomosis,SCA)、结肠J型储袋吻合术(colonicJ-pouchanastomosis,CJP)、结肠成形术(transversecoIoplastypouchanastomosis,TCP)以及结肠肛管端侧吻合术(side-to-endanastomosis,SEA)4种。SCA是最简单的重建方式，但是其无法解决术后新直肠”储存容量下降的问题［7,8］。随后,CJP作为SCA的替代方式被应用于临床。CJP将结肠远端封闭、折叠并行侧侧吻合形成J型储袋,将储袋底部与直肠或肛管残端吻合。该重建方式提高了术后“新直肠”的容量，在一定程度上改善了排粪功能。但是，CJP易导致粪便排空延迟。此外，受限于操作空间,在骨盆狭窄的患者中实施CJP尤为困难［9］。因此,TCP应运而生，该重建方式将结肠远端纵行切开8?10cm,然后横向缝合切口［10］。TCP不仅提高了新直肠的容积，且对手术操作空间没有过高要求。上世纪末，SEA改善患者术后功能的作用也得到证实，并逐渐成为近年来的研究热点［11］。

长期以来，关于4种肠道重建方式对功能保护的有效性以及手术平安性存在争议。与此同时，研究者也从未停止对肠道重建技术的改良和创新，现将近年来相关研究进展综述如下。

一、肠道重建方式对术后排粪功能的影响目前大多数临床研究局限于2种或3种肠道重建方式之间的比拟。SCA是最简单、最基础的重建方式；QP是起源较早、文献报道较多的一种重建方式。目前普遍认为，CJP与SCA相比，前者在改善术后排粪方面表现出明显的优势［12,13］。但是在关于两者的最新研究中，发现CJP是导致重度LARS发生的危险因素。但按照吻合口高度进行分层分析，两种吻合方式对于LARS发生率的影响差异又没有统计学意义［14］。上述两种方式都常被作为对照组，用以判断SEA和TCP临床价值。

SEA改善排粪功能的作用不劣于CJP,两者改善术后短期和远期排粪障碍的临床效果均相似。在土耳其的一项RCT中，CJP组和SEA组分别纳入37例患者，术后1年随访发现，两组患者每日排粪次数基本一致，排粪失禁严重指数（fecalincontinenceseverityindex,FISI）差异也无统计学意义。SEA组患者控制排粪能力优于CJP组［15］。但是该研究存在样本量小、随访时间短、失访率高等缺乏，这在一定程度上降低了结果的可信度。另一项多中心前瞻性研究将167例直肠癌患者随机分入CJP组（80例）与SEA组（87例），通过2年的随访发现，SEA改善排粪失禁和排粪频繁的远期效果均不劣于CJP［16］o在一项多中心RCT中，SEA组纳入患者95例，CJP组63例，同样经过24个月随访发现，两种肠道重建方式在控制失禁和改善排空障碍方面效果也是相似的［17］。

与SCA相比，SEA的功能保护价值尚存在争议。研究发现术后3个月内，SEA组平均Wexner评分优于SCA组；术后6个月内的SE