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心理健康护理详细记录模板

一、引言：为何需要一份详尽的心理健康护理记录？

在心理健康服务领域，一份高质量的护理记录远不止是日常工作的流水账，它是多学科团队协作的基石，是评估治疗效果的依据，是法律合规的凭证，更是理解和关怀服务对象心路历程的重要载体。详尽、客观、连贯的记录能够确保服务的连续性和专业性，有效促进服务对象的康复进程，并为后续的干预策略调整提供宝贵的第一手资料。本模板旨在为心理健康护理工作者提供一个结构清晰、内容全面的记录框架，以期规范流程，提升服务质量。

二、记录原则：专业记录的基石

在使用本模板前，请务必牢记以下核心记录原则：

*客观性：基于观察和事实，避免主观臆断和价值判断。

*准确性：确保信息的真实性和精确度，避免模糊不清或模棱两可的描述。

*及时性：护理干预后应尽快完成记录，确保信息的鲜活度。

*完整性：涵盖服务对象状况、干预措施、反应及后续计划等关键要素。

*保密性：严格遵守职业道德和相关法规，保护服务对象隐私。

*专业性：使用规范的专业术语，行文简洁、条理清晰。

三、心理健康护理详细记录模板主体

（一）基本信息与记录背景

*服务对象识别信息：

*姓名：_________________________

*性别：_________________________

*出生日期：_____________________

*联系方式（若适用且必要）：_____________________

*其他识别信息（如机构内编号）：_____________________

*记录日期与时间：_______年____月____日____时____分

*记录时段：（例如：上午查房、下午个体咨询、晚间观察等）_____________________

*护理者/记录者：_____________________

*记录地点：_____________________

*陪同人员（如适用）：_____________________

（二）主诉与现病史/当前主要问题（S-O-A-P中的S与O部分的一部分）

*服务对象主诉：（尽可能使用服务对象的原话，描述其当前感受到的主要困扰、不适或需求）

*“_________________________________________________________”

*当前主要问题/情境描述：

*（详细描述引发本次护理接触的具体情境、事件或服务对象近期的主要心理状态变化。包括：问题发生的时间、频率、强度、对日常生活/社会功能的影响等。）

*_________________________________________________________

*_________________________________________________________

*近期重要生活事件：（如适用，记录可能影响服务对象心理状态的近期生活变动）

*_________________________________________________________

（三）当前精神状态评估（MentalStatusExamination,MSE）

*外观与行为：

*衣着打扮：（整洁/凌乱/怪异/符合身份等）_________卫生状况：（良好/欠佳/污秽等）_________

*姿态：（自然/紧张/蜷缩/僵硬/多动等）_________眼神接触：（良好/回避/过多/凝视等）_________

*异常行为：（有无自语、自笑、冲动、攻击、退缩等）_____________________

*言语特征：

*语速：（正常/过快/过慢/停顿过多等）_________音量：（适中/过高/过低/听不清等）_________

*语量：（正常/过多/过少/沉默等）_________言语连贯性：（连贯/不连贯/赘述/思维奔逸/思维迟缓等）_________

*言语内容：（切题/离题/妄想性内容/重复性言语等）_____________________

*情绪与情感：

*主观情绪体验：（服务对象自述的情绪，如：抑郁、焦虑、恐惧、愤怒、平淡、愉悦等）_____________________

*客观情感表现：（观察到的表情、语调、姿态所反映的情绪，与主观体验是否一致）_____________________

*情绪稳定性：（稳定/易变/波动大/持续低落/持续高涨等）_________

*感知觉：

*有无幻觉：（幻听/幻视/幻嗅/幻味/幻触，如有，请描述内容、频率、对其