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内镜诊疗中心（室）医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）
项目
评价标准及内容
分值
评价方法
扣分标准
一、制度与人员
1
1、建立健全医院感染预防和控制相关管理制度：医院感染管理制度、清洗消毒灭菌监测制度、清洗消毒操作规程、感染相关职业安全防护、设备器械管理、医院感染继续教育和培训制度、医院感染突发事件应急预案等。
0.5
查制度
缺一项扣0.2分
2、内镜清洗消毒工作应设专人并相对固定，人员数应与内镜清洗消毒工作量相匹配，应接受内镜清洗消毒灭菌、感染相关职业安全防护及医院感染预防和控制等相关知识培训。也可由消毒供应中心负责。
0.5
查排班表与内镜检查登记本；抽查2名医护人员
一项不合要求扣0.2分
二、布局与设施
2
1、内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库（柜）等。其面积应与工作需要相匹配。
0.2
现场查看
一项不合要求扣0.1分
2、根据内镜诊疗项目设置相应的诊疗室；不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。
0.2
现场查看
一项不合要求扣0.1分
3、每个诊疗单位应包括诊查床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等。软式内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。应配备手卫生装置，采用非手触式水龙头。
0.2
现场查看及查记录
一项不合要求扣0.1分
4、灭菌内镜的诊疗室应独立设置，环境至少应达到非洁净手术室的要求。
0.2
现场查看
一项不合要求扣0.1分
5、按照标准预防要求，配备工作服、医用外科口罩、帽子、手套、护目镜或防护面罩，清洗人员应配备防水围裙或防水隔离衣、专用鞋。
0.2
现场查看
一项不合要求扣0.1分
6、注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
0.1
现场查看
一项不合要求不得分
7、宜采用全浸泡式内镜，宜使用一次性吸引管。
0.1
现场查看
一项不合要求不得分
8、清洗消毒室应独立设置，保持通风良好。如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式。
0.2
现场查看
一项不合要求扣0.1分
9、不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。
0.2
现场查看
一项不合要求扣0.1分
10、内镜清洗消毒间应配备:清洗槽（手工清洗消毒操作还应配备漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽）、全管道灌流器、各种内镜专用刷、压力水枪、压力气枪、测漏仪器、计时器、内镜及附件运送容器、擦拭布、垫巾、含非手触式水龙头的手卫生装置；宜配备：动力泵、超声波清洗器、内镜自动清洗消毒机。自动清洗消毒机应具备清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能；宜具备测漏、水过滤、干燥、数据打印等功能。应使用符合国家规定的耗材（自来水、纯化水、无菌水、清洁压缩空气、低泡清洗剂、水溶性医用润滑剂、消毒剂、灭菌剂、消毒剂浓度测试纸、干燥剂）、个人防护用品等。生产纯化水所使用的过滤膜孔径应≤0.2um，并定期更换。定期对水处理系统和空气压缩机进行维护和保养（可参照说明书）。
0.2
现场查看
一项不合要求扣0.1分
11、内镜及附件储存库（柜）：内表面应光滑、无缝隙，便于清洁和消毒，附件储存库（柜）应通风良好，保持干燥。
0.2
现场查看
一项不合要求扣0.1分
三、清洗消毒基本原则
1
1、每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。
0.5
现场查看
一项不合要求扣0.2分
内镜及重复使用的附件、诊疗用品应遵循以下原则进行分类处理：进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附件应进行灭菌；与完整粘膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附属物品、器具，应进行高水平消毒；与完整皮肤接触而不与粘膜接触的用品宜低水平消毒或清洁。
内镜使用后至少每天测漏一次；清洗剂和消毒剂的作用时间应遵循产品说明书。确认或疑似分枝杆菌感染患者使用过的内镜及附件，其消毒时间应遵循产品说明书。
消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗。
5、每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗。
0.5
现场查看
一项不合要求扣0.2分
四、清洗消毒
3
1、内镜及附件的清洗消毒灭菌应遵循技术规范，手工操作及清洗消毒机操作流程正确，使用自动清洗消毒机前应先手工清洗。
0.5
现场查看
一项不合要求扣0.2分
2、使用后在诊疗室进行预处理；在清洗消毒室进行测漏并记录。手工操作流程：清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥；自动清洗消毒机流程：手工清洗、漂洗后再放入机器清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥。每一环节都应使用擦拭用品或擦拭布进行擦拭，一次性擦拭用品应一次性使用，重复使用的擦拭布应一用一更换；清洗刷应一用一消毒。每清
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