车祸患者个案护理记录(模)板.docVIP

车祸患者个案护理记录(模)板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

住院号：[医院编号]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

车祸发生时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

车祸类型：[例如：机动车与非机动车相撞、机动车追尾、单车事故等]

主诉：车祸后[X]小时，[具体受伤部位]疼痛、出血/意识障碍/活动受限等。

既往史：[高血压/糖尿病/心脏病/无特殊病史等]

过敏史：[无/青霉素/头孢类药物等]

联系电话：[患者或家属电话]

责任护士：[护士姓名]

二、入院评估

1.生命体征

项目

入院时数值

单位

备注

体温（T）

[XX.X]

℃

正常范围：36.0-37.2℃

脉搏（P）

[XX]

次/分

正常范围：60-100次/分

呼吸（R）

[XX]

次/分

正常范围：12-20次/分

血压（BP）

[XXX/XX]

mmHg

正常范围：90-140/60-90mmHg

血氧饱和度（SpO?）

[XX]%

-

正常范围：95%-100%

2.意识状态与格拉斯哥昏迷评分（GCS）

意识状态：清醒/嗜睡/意识模糊/昏睡/昏迷

GCS评分：

睁眼反应：[4分（自动睁眼）/3分（呼唤睁眼）/2分（刺痛睁眼）/1分（无反应）]

语言反应：[5分（正常对话）/4分（言语混乱）/3分（只能说出单词）/2分（只能发音）/1分（无反应）]

运动反应：[6分（遵嘱动作）/5分（刺痛定位）/4分（刺痛回缩）/3分（刺痛屈曲）/2分（刺痛伸直）/1分（无反应）]

总分：[X]分（轻度损伤：13-15分；中度损伤：9-12分；重度损伤：3-8分）

3.身体损伤评估

头部：头皮裂伤/血肿/颅骨骨折（部位：[前额/颞部/枕部]）/脑脊液漏（耳漏/鼻漏）

面部：面部擦伤/裂伤/颧骨骨折/下颌骨骨折/牙齿松动或脱落

颈部：颈椎压痛/活动受限/颈托固定（是/否）

胸部：胸痛/呼吸困难/胸廓挤压痛/肋骨骨折（数量：[X]根）/气胸/血胸/肺部听诊（正常/湿啰音/呼吸音减弱）

腹部：腹痛/压痛/反跳痛/腹肌紧张/肝脾破裂（疑似/确诊）/腹腔穿刺结果（阴性/阳性）

四肢：骨折（部位：[左/右]上肢/下肢，类型：开放性/闭合性）/关节脱位/软组织挫伤/肿胀/活动受限

脊柱与脊髓：脊柱压痛/感觉异常/运动障碍/截瘫（平面：[胸段/腰段]）

皮肤：擦伤/裂伤（长度：[X]cm）/烧伤/皮肤温度（正常/冰凉/潮红）

4.辅助检查结果

血常规：白细胞计数（WBC）[XX×10?/L]、血红蛋白（Hb）[XXg/L]、血小板（PLT）[XX×10?/L]

生化检查：血肌酐（Cr）[XXμmol/L]、血尿素氮（BUN）[XXmmol/L]、血糖（GLU）[XXmmol/L]

凝血功能：凝血酶原时间（PT）[XX秒]、活化部分凝血活酶时间（APTT）[XX秒]

影像学检查：

头颅CT：[未见明显异常/颅骨骨折/脑挫伤/脑出血/硬膜外血肿/硬膜下血肿]

胸部X线/CT：[未见明显异常/肋骨骨折/气胸/血胸/肺挫伤]

腹部B超/CT：[未见明显异常/肝脾破裂/腹腔积液]

四肢X线/CT：[未见明显异常/骨折/脱位]

脊柱X线/CT/MRI：[未见明显异常/脊柱骨折/脊髓损伤]

三、护理诊断与护理目标

1.主要护理诊断

气体交换受损：与胸部损伤（如肋骨骨折、气胸）导致的呼吸受限有关。

体液不足：与创伤性失血、呕吐或禁食有关。

疼痛：与组织损伤、骨折或手术有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受限或营养不良有关。

焦虑/恐惧：与对病情的担忧、疼痛或陌生环境有关。

有感染的危险：与开放性伤口、侵入性操作（如导尿、静脉置管）有关。

躯体活动障碍：与骨折、脊髓损伤或疼痛有关。

2.护理目标

患者呼吸功能改善，SpO?维持在95%以上，无呼吸困难。

患者体液平衡恢复，血压、心率稳定，尿量≥30ml/h。

患者疼痛评分降低至3分以下（采用NRS评分法）。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者焦虑/恐惧情绪减轻，能配合治疗护理。

患者伤口愈合良好，无感染征象（如红肿、渗液、发热）。

患者在协助下可进行适当活动，预防并发症。

四、护理措施与执行记录

1.急救与生命支持

保持呼吸道通畅：

给予氧气吸入（鼻导管/面罩，氧流量：[X]L/min），监测SpO?。

及时清除口腔、鼻腔分泌物或呕吐物，必要时行气管插管或气管切开。

对于胸部损伤患者，协助其采取半坐卧位，减轻呼吸困难。

维持循环稳定：

建立静脉通路（[X]条，部位：[上肢/下肢]），快速补液（晶体液：[生理盐水/林格液]，胶体液：[羟乙基淀粉/白蛋白]）。

遵医嘱输血（红细胞悬液：[X]U，血浆：[X]ml），监测血压、心率、尿量。

对于活动性出血部位，采取压迫止血、包扎或手术止血。