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2026年全科医学科护理工作计划

2026年全科医学科护理工作将紧密围绕“全人照顾、全程管理、全家关怀”的核心理念，以提升基层医疗服务能力为目标，聚焦慢病精细化管理、家庭护理服务拓展、健康宣教精准化、多学科协作深化、护理质量持续改进及人才梯队建设六大核心任务，结合信息化手段与人文关怀，构建覆盖预防、治疗、康复、健康促进的全周期护理服务体系。具体计划如下：

一、慢病全程管理提质增效

以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病等常见慢病为重点，建立“评估-干预-随访-反馈”闭环管理模式，目标实现本科室管理的慢病患者规范管理率达92%以上，控制率较2025年提升5%。

1.分层分类干预：依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及最新临床指南，结合患者年龄、病程、并发症风险及自我管理能力，将患者分为低、中、高风险三级。低风险患者（如血压＜140/90mmHg且无靶器官损害的高血压患者）每季度随访1次，以电话或线上指导为主；中风险患者（如空腹血糖7.0-10.0mmol/L的糖尿病患者）每月随访1次，增加家庭访视或门诊面访，重点指导用药依从性及生活方式调整；高风险患者（如合并糖尿病肾病的高血压患者、近1年急性加重2次以上的COPD患者）每周至少1次随访，由责任护士联合全科医生制定个性化护理方案，动态调整饮食、运动、用药计划。

2.数字化监测赋能：推广使用智能穿戴设备（如动态血压计、血糖仪），通过医院护理信息系统与患者端APP实时采集数据。护士每日16:00前查看异常数据（如血压＞160/100mmHg、空腹血糖＞11.1mmol/L），2小时内启动预警干预流程：首先电话确认患者状态，指导即时处理（如暂停运动、补服短效降压药），若症状未缓解，协调全科医生4小时内上门或接诊。

3.并发症预防专项：针对糖尿病患者，开展“足部护理月”活动，每月第2周集中进行足部评估（包括皮肤温度、感觉、足背动脉搏动），指导正确修剪趾甲、选择透气鞋袜，建立“足部问题登记本”，对已出现皮肤破损者纳入重点随访，每3天访视1次直至愈合；针对COPD患者，推广“缩唇-腹式呼吸训练”，责任护士现场示范并录制教学视频，要求患者每日练习2次、每次10分钟，每月通过视频随访检查掌握情况，目标年末70%患者能独立完成规范训练。

二、家庭护理服务精准拓展

以“需求为导向、安全为底线”，重点服务术后康复期患者、失能/半失能老人、终末期肿瘤患者及独居高龄老人，计划全年完成家庭护理服务800人次，服务满意度达95%以上。

1.需求精准筛查：联合全科医生、社区网格员，每季度开展家庭护理需求排摸。门诊就诊时主动询问“是否需要居家护理协助”，住院患者出院前3天进行家庭护理评估（包括居住环境、照护者能力、护理项目需求），筛选出需要鼻饲管更换、导尿管护理、压疮干预、胰岛素注射等专业服务的患者，建立“家庭护理需求清单”。

2.服务规范标准化：制定《全科家庭护理操作手册（2026版）》，明确20项核心操作的流程与注意事项（如鼻饲管更换需携带无菌包、测量长度标记、验证位置等7个步骤；压疮护理需评估分期、选择敷料类型、指导家属观察渗出液变化）。每次家庭访视前，责任护士通过信息系统调取患者病历，准备所需物品（如无菌手套、消毒液、一次性中单），访视后30分钟内完成护理记录（包括操作过程、患者反应、家属反馈）并上传系统，质控护士每周抽查10%记录，重点检查风险评估是否全面、操作记录是否完整。

3.家属能力建设：实施“家庭照护者培训计划”，针对每项家庭护理项目配套“3步培训法”：第一步示范（护士操作并讲解要点），第二步家属练习（护士在旁纠正），第三步考核（家属独立操作，护士评估合格后发放“家庭照护能力认证卡”）。例如，针对留置导尿管患者家属，培训内容包括“手卫生→打开无菌包→消毒顺序→固定方法”，考核标准为操作时间＜10分钟、无菌观念无缺陷、患者无不适反应。全年计划开展家属培训12期，覆盖200组家庭。

三、健康宣教精准化与效果提升

以“知-信-行”转化为目标，针对不同人群设计分层宣教内容，全年开展线下宣教活动24场（每月2场）、线上宣教内容48条（每周1条），目标实现重点人群健康知识知晓率达85%以上，行为改变率达60%以上。

1.人群细分与内容定制：

-老年人群（65岁以上）：聚焦“用药安全”“防跌倒”“冬季慢病管理”，制作《常用药物服用时间表》（标注降压药、降糖药、降脂药的最佳服用时间）、《居家防跌倒七步法》（包括地面防滑、照明调整、扶手安装），联合康复治疗师演示“坐-站-走”安全动作。

-育龄女性（20-45岁）：关注“孕产期营养”“儿童早期发展”“两癌筛查”，与妇产科合作开展“孕期体重管理”系列讲座（包括BMI计算、每