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2026年全年医院感染管理工作计划

2026年医院感染管理工作以“精准防控、系统治理、科技赋能、全员参与”为指导方针，围绕制度完善、监测预警、重点防控、能力提升、应急保障、持续改进六大核心任务，全面构建全链条、全方位、全周期的医院感染防控体系，目标实现医院感染现患率≤2.5%，医院感染暴发事件零容忍，多重耐药菌（MDRO）检出率较2025年下降10%，手卫生依从性≥95%，消毒灭菌合格率100%，切实保障医疗质量与患者安全。

一、制度与标准体系动态优化

依据国家卫健委2025年新版《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025修订版）》及WS/T790-2025《医院感染监测标准》等最新规范，结合医院实际运营情况，完成全院感染管理制度的系统性修订。重点完善以下内容：

1.高风险操作流程细则：针对内镜诊疗（参照WS507-2016）、血液净化（WS/T640-2018）、手术部管理（WS/T367-2012）等12项核心操作流程，新增“双人核查”“关键步骤录像留痕”等环节，明确内镜测漏时间（诊疗前≥2分钟）、戊二醛浓度监测频次（每日使用前）、血液净化水处理系统内毒素检测周期（每月1次）等具体参数。

2.多部门职责清单：细化感控科、临床科室、药学部、检验科、后勤保障部等10个部门的协同职责，例如检验科需在2小时内通过医院信息系统（HIS）向感控科推送MDRO阳性结果，药学部每月提供抗菌药物使用强度（DDDs）数据并分析与MDRO检出率的相关性，后勤保障部确保消毒供应中心（CSSD）蒸汽压力稳定在0.21-0.23MPa（参照WS310.3-2016）。

3.考核评价机制：将医院感染管理指标纳入科室综合目标考核（占比8%），重点考核手卫生执行率、环境清洁合格率、MDRO防控措施落实率，对连续2个月未达标的科室，由分管院长约谈科主任并暂停三级及以上手术审批权限。

二、监测预警体系精准升级

以信息化为支撑，构建“实时采集-智能分析-分级预警”的监测网络，覆盖全院32个临床科室、15个医技部门及6个重点区域（ICU、新生儿科、血液科、手术室、内镜中心、急诊留观室）。

1.数据采集标准化：整合HIS、实验室信息系统（LIS）、微生物室药敏系统、消毒供应追溯系统数据，统一采集字段（如感染诊断编码采用ICD-10，微生物鉴定使用梅里埃VITEK2Compact标准），确保数据同源性。新增“环境微生物监测”模块，每月对ICU物体表面（目标≤5CFU/cm2）、新生儿暖箱（≤10CFU/件）、血液净化治疗区空气（≤4CFU/皿）进行采样，数据实时上传至感控监测平台。

2.目标性监测精细化：对CRBSI（导管相关血流感染）、VAP（呼吸机相关肺炎）、CAUTI（导尿管相关尿路感染）实施“一科一策”监测。例如ICUCRBSI监测重点关注中心静脉导管留置时间（≤72小时预警）、置管部位选择（首选锁骨下静脉）、换药频次（透明敷料每7天/潮湿时更换）；新生儿科重点监测暖箱清洁（每日终末消毒）、医护人员手卫生（接触患儿前后必做）、奶具消毒（压力蒸汽灭菌121℃×15分钟）。

3.预警响应机制化：设定三级预警阈值（黄色：指标超过基线120%；橙色：超过150%；红色：超过200%）。例如当某科室MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）检出率连续3天≥15%（基线10%）时触发橙色预警，感控科2小时内启动现场调查，4小时内完成病例流行病学分析，6小时内制定防控措施（如限制探视、加强环境消毒、全员手卫生培训），24小时内反馈整改结果。

三、重点环节与高风险领域深度防控

聚焦感染风险最高的5类场景，实施“技术+管理”双轮驱动策略，消除防控盲区。

1.手术部感染防控：推行“围手术期全流程管控”。术前：严格皮肤准备（避免剃毛，使用氯己定消毒），糖尿病患者血糖控制在≤8mmol/L；术中：保持手术间温度22-25℃、湿度40-60%，连台手术间空气净化≥30分钟，无菌器械台铺巾下垂≥30cm；术后：切口换药执行“一人一巾一带”，使用新型银离子敷料降低SSI（手术部位感染）风险，术后72小时内每日由感控护士随访切口情况。

2.ICU多重耐药菌管理：建立“MDRO患者专属档案”，记录定植/感染部位、药敏结果、接触史。实施“四固定”措施：固定医护人员（每组负责≤2例MDRO患者）、固定诊疗器械（如血压计、听诊器）、固定清洁工具（专用拖布标识）、固定消毒频率（物体表面每4小时擦拭1次，使用500mg/L含氯消毒液）。每月对ICU医护人员进行MDRO防控知识考核（合格率≥98%），对考核不合格者暂停管床权限。

3.内镜中心清洗消毒：严格执行“测漏-酶洗-漂洗-终末漂洗-干燥-消