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丙类药品使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________就诊科室：__________床号：__________

经治医师在对您的病情进行全面评估后，拟为您使用部分丙类药品进行治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明相关情况，请您在充分理解后自主决定是否同意使用。

一、丙类药品基本信息说明

根据国家基本医疗保险药品目录管理规定，药品按医保支付政策分为甲类、乙类和丙类。其中，丙类药品指未纳入基本医疗保险基金支付范围的药品，其费用需由患者全额自费承担。本次拟为您使用的丙类药品具体信息如下（可根据实