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新生儿医疗记录标准填写指南

新生儿医疗记录是新生儿从出生到出院（或转归）期间，医疗、护理过程的系统性、规范性文字记载，是医疗质量与安全的重要保障，也是医学科研、教学及法律事务的重要依据。鉴于新生儿群体的特殊性——生理机能尚未成熟、病情变化迅速、表达方式缺乏，其医疗记录的填写更需严谨、细致与规范。本指南旨在为新生儿科医护人员提供一套清晰、实用的医疗记录填写标准，以期提升医疗文书质量，确保医疗安全。

一、新生儿医疗记录的基本原则

新生儿医疗记录的填写应始终遵循以下核心原则，这些原则是确保记录质量的基石：

1.客观、真实、准确：记录内容必须是通过观察、检查、操作所获得的第一手资料，如实反映患儿的病情、诊疗经过及各项检查结果。避免主观臆断，杜绝虚构或篡改。数据、时间、剂量等关键信息务必精确无误。

2.及时、完整、连续：医疗行为结束后应立即记录，确保信息的时效性。记录内容应涵盖从入院（或出生）到出院（或转归）的全过程，包括病情变化、诊疗措施、医嘱执行、护理操作、沟通告知等所有重要环节，保持记录的连贯性和逻辑性。

3.规范、清晰、易懂：使用医学术语，字迹清晰（如为手写），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关格式要求。避免使用模糊不清、易产生歧义的词句或缩写（除非是众所周知且规范的缩写）。

二、新生儿医疗记录的核心内容与填写规范

（一）基本信息与身份识别

1.新生儿基本信息：

*姓名：应与《出生医学证明》一致，未取名时可记录为“XXX之子”或“XXX之女”（XXX为母亲姓名），并在取名后及时更正。

*性别：明确记录“男”或“女”。

*出生日期和时间：精确到分钟，以新生儿娩出、脐带结扎时间为准。

*出生地点：详细记录，如“本院产科产房”、“本院产科手术室”或“外院转入”。

*母亲信息：包括母亲姓名、年龄、住院号（或门诊号）、分娩方式、孕期情况（如妊娠期高血压疾病、糖尿病、感染等）、胎次、产次等，这些信息对评估新生儿状况至关重要。

*家庭住址及联系方式：确保准确，以便随访及紧急情况联系。

*入院日期和时间：精确到分钟，区分自产房转入、急诊入院或外院转入。

*入院诊断：根据初步评估做出的诊断，可包括主要诊断和次要诊断。

2.标识管理：新生儿应佩戴双标识，记录中应体现标识核对过程，确保患儿身份的唯一性和准确性，尤其在进行治疗、护理、检查等操作前。

（二）出生情况与产程记录摘要

1.产前情况：简要记录母亲孕期有无高危因素，如妊娠合并症、并发症、感染史、用药史、接触史等；胎龄评估（根据末次月经或超声检查）；胎位、胎心情况。

2.产时情况：

*分娩方式：自然分娩、产钳助产、胎头吸引、剖宫产（需注明剖宫产指征）。

*羊水情况：颜色（清、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°污染）、量（正常、过多、过少）。

*脐带情况：长度、是否绕颈（周数）、有无打结、脱垂、扭转等。

*胎盘情况：大小、形态、有无异常（如钙化、粘连、植入等），必要时记录病理检查结果。

*Apgar评分：分别记录1分钟、5分钟Apgar评分，如有需要，记录10分钟评分。评分需包含具体五项指标（皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力、呼吸）的描述，而非仅记录总分。

*有无窒息及抢救措施：若存在窒息，需详细记录抢救过程，包括复苏步骤、用药、器械、人员及患儿对复苏的反应。

（三）体格检查记录

新生儿体格检查应全面、系统、细致，重点关注生命体征及与新生儿常见疾病相关的体征。

1.一般情况：反应、哭声（强弱、婉转度）、神志、精神状态、活动度、皮肤颜色（红润、苍白、发绀、黄疸、花纹）、有无畸形。

2.生命体征：体温（腋温/额温/肛温，注明测量方式）、呼吸（频率、节律、深浅度）、心率（速率、节律、强弱）、血压（必要时，注明测量部位及方法）、血氧饱和度（吸氧或未吸氧状态）。

3.皮肤与皮下组织：弹性、湿度、有无皮疹、出血点、瘀斑、水肿、黄疸（注明部位及范围，可采用经皮胆红素仪测定值）、胎记、毳毛分布、皮肤纹理。

4.淋巴结：一般情况下新生儿浅表淋巴结不易触及，如有肿大需记录部位、大小、质地、活动度、有无压痛。

5.头部及其器官：

*头颅：大小（头围，精确至0.1厘米）、形状（圆形、椭圆形、有无畸形如尖颅、方颅）、囟门（前囟大小、张力、是否闭合，后囟情况）、颅骨有无缺损、血肿（部位、大小、质地）、产瘤。

*眼：眼睑有无水肿、下垂，结膜有无充血、分泌物，巩膜有无黄染，瞳孔大小、对光反射是否灵敏，眼球活动度。

*耳：耳廓形态、位置、有无畸形，外耳道有无分泌物、畸形。

*鼻：外形、有无畸形（如塌鼻梁、鼻孔狭窄或闭锁），有无鼻翼扇动，鼻腔有无分泌物、堵塞。

*口：唇（颜色、有无腭