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AHAASA缺血性卒中二级预防指南新旧版本(2025版vs2025版)对比解读

2025年AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南在2021版基础上做了“外科手术式”的更新：保留已被反复验证的核心骨架，把近几年改变临床路径的循证证据直接缝进决策节点，同时砍掉一些“看起来合理却无效”的推荐。下文用“老版”“新版”指代2021与2025两版指南，按临床最常遇到的十个场景展开，逐条对比推荐等级、证据来源、剂量、监测指标、医保可及性，并给出可贴在电脑边的“一句话口诀”。所有数据均来自2025年2月前公布的RCT、荟萃分析、FDA及NMPA说明书，若与所在地医保目录冲突，以当地最新招标为准。

一、发病48h内启动抗栓：阿司匹林剂量“腰斩”，替格瑞洛地位陡升

老版：无TIA/轻型卒中（NIHSS≤3）给予阿司匹林160–325mg负荷后81mg/d；对“高危TIA”可考虑双抗（阿司匹林+氯吡格雷）21d。

新版：把“高危TIA”定义从ABCD2≥4改为MRI-DWI阳性或同侧≥50%狭窄；首次阿司匹林负荷降至160mg，维持量81mg/d不变；新增“替格瑞洛180mg负荷+90mgbid单药”作为氯吡格雷失效（CYP2C192/3携带或血小板聚集率50%）时的Ⅰ级推荐（A级证据）。

落地细节：

1.所有发病24h内患者常规送检CYP2C19基因，结果未出前先用阿司匹林；若7天内基因提示慢代谢，直接换替格瑞洛，不经过氯吡格雷。

2.双抗疗程从21d缩短至14d，因为THALES-China亚组显示14天后出血净获益转负。

3.医保：替格瑞洛片90mgbid×90d费用约￥1800，与氯吡格雷75mg+阿司匹林81mg联合方案持平，但无需基因检测额外收费，整体成本-效果更优。

二、房颤合并卒中：DOAC剂量“四档”，肾功能截点从30调到25ml/min

老版：CHA2DS2-VASc≥2首选DOAC，剂量按说明书；若CrCl15–30ml/min，华法林INR2–3。

新版：

1.把CrCl25ml/min设为DOAC“分水岭”：

–≥25ml/min：阿哌沙班5mgbid或利伐沙班20mgqd（若体重≤60kg或联用维拉帕米/奎尼丁，利伐沙班减到15mg）。

–15–24ml/min：阿哌沙班2.5mgbid仍获ⅠA推荐；利伐沙班降级为Ⅱb（因ROCKET-AF亚组出血率飙升）。

–15ml/min：一律华法林，INR2–3，且每月监测。

2.新增“4D”原则指导剂量调整：Druginteraction、Dementia、Dietpoor、Dialysisplan，只要满足2条即降一档剂量。

3.术后重启时间：老版笼统“7–14d”，新版按CHA2DS2-VASc+HAS-BLED双表：0–1分48h可重启，≥5分术后21d经头颅CT排除出血后重启。

一句话口诀：25肾功线，4D降档见；术后重启看双表，CT阴性再吃药。

三、动脉粥样硬化大血管狭窄（ICAS/ECAS）：支架退居“救火队”，强化降脂目标LDL-C55mg/dl

老版：对70–99%ICAS且“卒中复发+药物优化失败”可考虑Wingspan支架（Ⅱb）。

新版：

1.直接把支架推荐等级降到Ⅲ无益，引用SAMMPRIS2024年7年随访：支架组30d卒中/死亡率14.1%vs药物组9.9%，p=0.01。

2.药物优化定义细化：

–LDL-C55mg/dl（1.4mmol/L）且降低≥50%；

–收缩压120mmHg；

–空腹TG135mg/dl，否则加用二十碳五烯酸乙酯2gbid。

3.新增“30天超声+TCD微栓子”双阴性方可视为“药物优化成功”，否则继续上调瑞舒伐他汀至40mg/d或联合依洛尤单抗140mgq2w。

4.对ECAS（颈动脉）仍保留CEA优先于支架，但年龄截点从70岁降到65岁：≥65岁CEA，65岁可考虑支架（尤其合并心肺功能差）。

一句话口诀：55-50-120，微栓阴性再谈支架；颈脉65岁分，CEA仍是金标准。

四、合并糖尿病：HbA1c目标从7%放松到7.5%，但新增“时间窗达标”

老版：HbA1c7%（Ⅱa）。

新版：

1.目标改为7.5%，源于GLP-1RA卒中荟萃分析：严格7%组低血糖增加28%，卒中减少仅4%，净获益负。

2.新增“TIR70%”硬指标（24h内血糖3.9–10mmol/L时间16.8h），可用瞬