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2026年医院感染控制工作计划

一、年度目标与核心指标

1.全院医院感染发生率≤1.2%，ICU三管相关感染率较2025年再降15%。

2.多重耐药菌（MDRO）定植/感染率下降20%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）下降30%。

3.手卫生依从性≥95%，正确率≥92%，重点科室手卫生用品每床日消耗量≥25ml。

4.消毒灭菌合格率100%，无菌物品抽检生物监测合格率100%，环境表面ATP监测合格率≥98%。

5.职业暴露上报率100%，暴露后预防用药及时率100%，医务人员乙肝、麻疹、风疹、百白破疫苗接种率≥98%。

6.抗菌药物使用前病原学送检率≥55%，限制级抗菌药物使用前送检率≥80%，抗菌药物使用强度（DDDs）≤38。

7.感控培训覆盖率100%，年度考核合格率≥98%，新入职员工岗前感控培训完成率100%。

8.信息化预警响应时间≤30分钟，暴发调查启动时间≤2小时，整改措施落实率100%。

二、组织体系与职责再塑

1.感控处升级为“医院感染预防与控制部”（IPC部），设主任1名、副主任2名、专职人员按床位数1:80配备，其中临床背景≥60%，硕士及以上≥50%。

2.临床科室设“感控责任组”，由科主任、护士长、感控医生、感控护士、药师、保洁领班六方组成，实行“周例会、月质控、季考评”闭环管理。

3.建立“感控联络员”制度，每个护理单元设1名联络员，享受每月0.2绩效系数，负责实时数据上传、现场督导、即时反馈。

4.组建“感控应急突击队”，含ICU、呼吸、检验、药学、后勤、护理等20人，24小时待命，确保2小时内完成现场流调、采样、封控、消杀。

三、风险评估与监测预警

1.采用“三层三维”风险评估模型：

①层—患者层（基础病、侵入性操作、免疫状态）；

②层—环境层（空气质量、水系统、医疗废物、床单元密度）；

③层—行为层（手卫生、隔离依从性、抗菌药物使用）。

每季度由IPC部牵头，使用5×5矩阵量化打分，得分≥12分列为红色预警科室，启动专项督导。

2.建立“1+3”监测网：

“1”为全院综合性监测，覆盖100%住院患者；“3”为ICU三管、手术部位、新生儿室专项监测。所有数据通过“感控机器人”自动抓取HIS、LIS、PACS、护理系统，异常值30分钟内弹窗提醒。

3.引入“宏基因组+AI”技术，对ICU高危患者每日检测血液、呼吸道、尿液标本，2小时内出具耐药基因谱，提前72小时预警潜在暴发。

4.开展“环境哨点”计划，在ICU、血液科、烧伤科设置10个智能空气颗粒计数器、5个水系统采样口，数据实时回传，PM5.0≥75μg/m3或嗜肺军团菌阳性立即启动调查。

四、重点部门精准防控

1.ICU：

①三管“日评估、日拔除”制度：每日晨交班由责任医师陈述留置指征，无指征者2小时内拔除；

②采用“氯己定全身擦浴+口腔护理套餐”，每班一次，口腔护理使用0.12%氯己定含漱液，减少VAP；

③导尿管“绿色标签”管理：标签注明置管日期、计划拔管日期，逾期标签变红，护士站大屏闪烁提醒；

④CVC置管“四色核查表”：红（无菌操作）、黄（最大屏障）、蓝（超声引导）、绿（每日评估），缺一项不得置管。

2.手术室：

①层流手术间每月动态浮游菌监测，4CFU/皿立即更换高效过滤器；

②手术器械“追溯码”唯一标识，灭菌包内放第五类化学指示卡，包外贴RFID标签，实现“秒级”追溯；

③术前抗菌药物“双计时”：切皮前30–60分钟给药，手术3小时追加一剂，由麻醉医师与感控护士双人扫码确认；

④连台手术“负压缓冲”制度：感染手术结束后自净30分钟，环境ATP检测100RL方可接台。

3.血液透析中心：

①分区管理：阴性区、乙肝区、丙肝区、梅毒区、急诊区五通道独立，透析机“一用一消毒”使用次氯酸+过氧乙酸双消毒；

②透析液每月内毒素检测0.25EU/ml，超标立即停岗整改；

③患者入室“两码一证”：健康码、行程码、7天内核酸阴性证明，每周一次HBV-DNA、HCV-RNA、梅毒抗体抽检；

④血管通路“三色腕带”：红色（临时导管）、黄色（长期导管）、绿色（内瘘），护士穿刺前扫码确认。

4.新生儿室：

①母乳“巴氏消毒+冷链”闭环，72小时内使用，过期自动报警丢弃；

②暖箱“周更换+日消毒”制度，水槽每日无菌水更换，每周一次过氧化氢雾化消毒；

③推行“鸟巢式”护理，减少侵入性