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2026年医院院感工作计划

一、年度目标与核心指标

1.全院医院感染发生率≤1.2%，ICU三管相关感染率较2025年再降15%，手术部位感染率≤0.8%，新生儿败血症发生率≤0.3‰。

2.手卫生依从率≥95%，正确率≥92%；抗菌药物治疗前病原学送检率≥95%，限制级抗菌药物使用前送检率≥98%。

3.环境表面清洁消毒合格率≥98%，高频接触区域ATP监测合格率≥97%，空气培养合格率100%。

4.职业暴露“零瞒报”，暴露后处置规范率100%，随访完成率100%，血源性病原体职业感染“零发生”。

5.多重耐药菌（MDRO）医院内传播事件下降20%，耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）定植/感染率控制在0.15‰以下。

6.院感信息化闭环管理完成率100%，院感实时预警响应时间≤30分钟，暴发调查启动时间≤2小时。

二、组织体系与职责再塑

1.医院感染管理委员会实行“双主任”制，由院长与主管医疗副院长共同担任主任，感染管理科为常设办公室，配备专职人员按床位数1:150配置，2026年新增2名公共卫生背景硕士、1名信息化工程师。

2.临床科室设立“感控责任师”岗位，固定编制，享受护士长80%绩效系数；手术室、ICU、血液透析、新生儿、内镜中心、导管室等高风险科室感控责任师每周至少4个半天脱产于感控工作。

3.建立“感控联络护士—感控责任师—感控督导专家”三级垂直网络，实行“日巡查、周分析、月通报、季考评”，考评结果与科室绩效、个人晋升、评优直接挂钩，占比不低于15%。

4.组建“青年感控突击队”，成员由40岁以下博士、硕士、临床骨干组成，每月完成1项微创新项目，如“一次性止血带改良”“隔离衣快速脱卸装置”等，年底评选“金点子”奖，给予科研经费与继续教育学分双重激励。

三、风险评估与精准监测

1.采用“床日权重—干预难度—历史基线”三维模型，对全院42个临床单元进行季度风险分级，红色预警科室由感控科驻点帮扶，黄色预警科室限期两周整改，绿色科室给予自主管理权。

2.建立“三源”监测库：①实时数据源，对接HIS、LIS、PACS、手麻、护理文书；②实验室源，微生物室每日推送耐药谱；③环境源，每月对高频接触表面进行多点采样并录入GIS地图，实现“菌—床—人”可视化追溯。

3.引入“1小时流调”机制：临床医生在院感系统上报疑似事件后，系统自动推送电子问卷，感控护士30分钟内完成床旁核实，1小时内生成传播链图谱，必要时启动床旁快检（CRP+PCT+G试验+GM试验+MDRO快筛）。

4.对2025年数据分析发现，骨科关节置换术后表葡感染占比升高，2026年将该项手术纳入“目标性监测Plus”，术前0.5—1小时预防用药正确率、术中保温、术后48小时拔管率、术后第3天CRP下降幅度全部纳入监测指标，实行“手术团队—麻醉团队—康复团队”联合签名确认。

四、重点人群与重点部门精细化管理

（一）ICU

1.三管感染“一管一策”：中心静脉导管采用“超声引导+最大无菌屏障+2%氯己定乙醇皮肤消毒+每日评估拔管指征+导管口半封闭敷料”组合策略；呼吸机相关肺炎（VAP）执行“床头抬高30—45°+口腔护理每6小时+密闭式吸痰+自主呼吸试验每日+益生菌口含片”；导尿管相关尿路感染（CAUTI）推行“无指征不插管+插管后24小时提醒+带管期间每日会阴护理+集尿袋始终低于耻骨联合”。

2.建立“感控飞行小组”，每日07:30—08:00对ICU所有三管患者进行床旁“飞行检查”，发现问题立即扫码录入PDA，责任人需在2小时内反馈整改照片，逾期自动上报科主任及医务部。

（二）手术室

1.实行“手术风险分级+空气动态监测+手术团队积分”三位一体管理，Ⅰ类切口手术间空气沉降菌≤30CFU/皿，Ⅱ类≤50CFU/皿；每月对手术间进行尘埃粒子计数，≥0.5μm粒子≤3500个/m3。

2.手术器械“双确认”：消毒供应中心（CSSD）与手术室护士通过扫码确认器械清洗质量、包内化学指示卡、生物监测结果，任何一环节不合格系统自动锁定手术间，停止排台。

3.2026年新增“术中保温联动”模块，患者核心体温＜36℃持续≥30分钟，系统自动向麻醉科主任、感控科发送预警，纳入科室月度质量考核。

（三）新生儿病房

1.母乳库推行“24小时细菌监测”，每批母乳抽检进行需氧菌、厌氧菌、真菌培养，菌落总数≤10?CFU/g，一旦发现超标立即封存并启动溯源。

2.建立“新生儿皮肤微生态档案”，入院24小时内采集腋窝、腹股沟、脐部拭子进行16SrRNA测序，每周动态监测，发现异常定植立即给予局部微生态调节剂干预。

（四）血液透析中心

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