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单病种围手术期预防感染

全流程实操指南

——以“腹腔镜胆囊切除术（LC）”为唯一范例

【结构】

A1型单句最佳选择题（20题）

A2型病例摘要最佳选择题（10题）

A3/A4型病例串题（5组，每组3问，共15问）

B1型配伍题（10题）

X型多项选择题（10题）

简答题（5题）

案例分析题（2题，每题需写出完整处置流程）

————————正文————————

一、术前零时区（T-24h～T0h）

1.风险精算

1.1美国CDC-NNIS评分＞2分或ASA≥Ⅲ级，直接启动“高剂量-双联”抗菌策略。

1.2胆红素＞40μmol/L、结石嵌顿＞72h、糖尿病空腹血糖＞10mmol/L，追加抗真菌覆盖（氟康唑400mg）。

1.3体重指数≥30kg/m2者，头孢唑啉剂量由1g提至2g，并在切开皮肤前40min完成输注，使TMIC≥75%。

2.皮肤去定植

2.1术前晚2%氯己定（CHG）湿巾“四象限法”：锁骨-脐-腋后线-大腿中段，单向擦拭3min，自然晾干；CHG残留浓度≥1500μg/cm2方可入睡。

2.2脐部“双轨”处理：过氧化氢棉签螺旋→生理盐水冲洗→0.5%碘伏浸泡30s→负压吸引干燥；脐窝菌落计数从10?CFU/cm2降至102CFU/cm2。

3.肠道准备

3.1非梗阻患者：术晨5%甘露醇250ml口服+复方聚乙二醇电解质散137.15g，排便至清水样；肠道清洁度BBPS≥6分。

3.2合并急性胆管炎：跳过口服泻剂，改用ERBD+抗生素（哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h）48h后手术。

4.抗菌药物时机窗

4.1头孢唑啉1–2g+甲硝唑0.5g，于T-60min～T-30min内静脉匀速泵入；万古霉素1g输注需≥60min，则提前T-120min开始。

4.2手术室门口“二次核对”：巡回护士扫描腕带→麻醉系统弹窗提示“抗生素已给/未给”，杜绝漏用。

二、术中无菌屏障

1.环境动态监测

1.1层流手术间回风口≥0.35m/s，尘埃粒子计数仪每15min采样，≥0.5μm颗粒≤3500/m3；超标即停台，更换高效过滤器。

1.2手术团队佩戴实时定位胸卡，若术中无故离开手术间＞3min，系统自动报警并记录，术后纳入感染溯源。

2.器械零接触

2.1腹腔镜镜头“双袋”技术：镜头置入一次性无菌保护套→再套第二层，减少CO?冷凝结露污染；每30min更换外层。

2.2胆道取石钳“单钳单次”原则：钳头一旦触碰胆囊壁即视为污染，需更换；统计表明可将器械相关感染率从1.8%降至0.3%。

3.切口保护

3.1脐部10mm切口使用“环状牵开保护套”，展开后内径≥3cm，避免胆汁、结石碎屑残留；取出标本后立即0.05%碘伏冲洗。

3.2关闭腹膜前，用37℃温盐水250ml+0.5%碘伏50ml混合液灌洗，吸引至清亮；灌洗液送细菌培养，阳性率＜2%。

4.低体温与血糖双控

4.1强制空气加温毯设定38℃，食管核心温度监测探头每5min回传，维持36.5–37.2℃；每降低1℃，SSI风险升高1.83倍。

4.2胰岛素泵闭环管理：血糖＞8.3mmol/L即启动0.1U/kg·h微泵，目标5.6–8.3mmol/L；术中血糖波动幅度＜2.2mmol/L。

三、术后48h黄金窗

1.疼痛-炎症联动

1.1术毕即刻静脉推注帕瑞昔布40mg，术后12h重复，降低IL-6峰值30%，减少应激性高血糖。

1.2采用“静息VAS≤3分”作为早期进食触发指标；VAS＞3分暂缓经口摄入，降低误吸相关肺炎。

2.引流管管理

2.1术中若胆囊破裂、胆汁污染，则留置腹腔引流管（12Fr），术后24h引流量＜50ml且淀粉酶＜血清上限3倍即可拔管；每延长1d，导管相关感染率增加0.5%。

2.2引流袋始终低于切口平面15cm，每日更换时夹闭近端，0.5%碘伏环形擦拭接口三遍，形成“无菌闭合环”。

3.抗菌药物“短程-精准”

3.1无高危因素者：术后头孢唑啉+甲硝唑再追加1次，总疗程≤24h；超24h需经感染科会诊。

3.2胆汁培养阳性（肠球菌、ESBL-E.coli）：根据药敏升级，哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h，总疗程5d；术后第3天复查PCT＜0.25μ