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2026年医院依法执业管理工作计划

一、指导思想与总体目标

以《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防与处理条例》等最新法律法规为刚性准绳，以国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合发布的《2026年医疗行业依法执业专项整治行动方案》为年度主线，坚持“风险前置、过程管控、文化浸润、数字赋能”四位一体工作思路，把依法执业管理从“事后补救”转为“事前预防—事中控制—事后改进”闭环治理，实现“零行政处罚、零重大医疗损害、零群体性舆情”的三零目标，为医院高质量发展提供可持续的法治保障。

二、年度核心指标

1.依法执业风险指数≤1.5（国家行业基准≤3.0）。

2.医师、护士、药师、技师“四岗”人员资质合规率100%，动态电子证照更新率100%。

3.医疗文书书写及时率≥98%，甲级病历率≥95%，抗菌药物使用强度DDDs≤35。

4.高风险技术备案完成率100%，新技术新项目伦理审查通过率100%。

5.医疗质量安全事件（含Ⅲ级及以上）同比下降20%，医疗纠纷赔偿金额占医疗收入比例≤0.35%。

6.职工依法执业培训覆盖率100%，考核合格率≥98%，患者法治宣教覆盖率≥90%。

7.互联网诊疗合规率100%，线上处方审核率100%，AI辅助诊断结果人工复核率100%。

三、组织架构与职责重构

1.医院党委每季度专题研究依法执业工作，将法治建设纳入书记抓党建述职评议。

2.调整“依法执业管理委员会”为独立常设机构，由院长任主任，分管医疗、护理、信息、纪检副院长任副主任，医务部、护理部、院感科、医保办、药学部、信息科、法务办、纪检监察室、宣传科、各临床医技科室负责人为委员；下设资质管理、病历质控、技术准入、药事管理、数据安全、投诉处置、普法培训七个工作组，实行“委员领题、专班攻坚”机制。

3.建立“依法执业联络员”制度，每个科室设1名法治联络员（原则上为科室副主任或护士长），赋予其“叫停权”“直报权”，对明显违法违规指令可越级直报法务办与院长信箱。

4.法务办增配2名具有临床背景的专职律师，与医务部合署办公，实现“临床+法律”双轮现场巡查。

5.引入第三方合规机构，每半年开展一次“飞行检查”，结果与科室绩效、科主任年薪挂钩，占比不低于15%。

四、重点任务与实施路径

（一）资质与岗位管理精细化

1.建立“人员资质区块链台账”，对接国家卫健委电子化注册系统，自动比对执业范围、执业地点、多点执业备案、进修时限、离岗脱产等信息，红黄牌预警。

2.制定《2026年医师定期考核院内实施细则》，将依法执业内容权重提高到40%，考核不合格人员暂停处方权，限期补考仍不合格者调离临床岗位。

3.对护理、医技、药学人员实行“年审+季训”制度，年审未通过者不得参与夜班、独立值班及高风险操作。

4.规范外籍医师、退休返聘、对口支援、医联体派驻等流动人员管理，一律签订《依法执业承诺书》，在院行为纳入医疗质量安全积分制，积分低于80分立即终止合作。

（二）病历与医疗文书合规升级

1.上线“AI病历质控2.0”系统，嵌入最新《病历书写基本规范（2025版）》条款，对复制粘贴、时间逻辑、诊疗依据、知情告知、抗生素使用指征等18项指标实时提醒，问题病历即时弹窗至科室依法执业联络员。

2.建立“病历点评法庭”，每月随机抽取5%出院病历，由法务办、医务部、病案室、临床专家、患者代表组成合议组，对乙级及以下病历责任医师进行“质询—申辩—裁定”，裁定结果全院通报并扣减绩效。

3.推行“电子签名+可信时间戳”双认证，杜绝代签、补签、漏签；对手术、输血、特殊检查、临床试验四类文书实行“双钥匙”审批，缺一项授权均无法打印。

4.建立门诊病历“云归档”制度，患者离院后30分钟内自动归档，确保互联网医院线上复诊有迹可循。

（三）医疗技术准入与过程监管

1.依据《医疗技术临床应用管理办法（2025修订稿）》重新梳理医院技术目录，将AI辅助手术、基因编辑治疗、肿瘤局部射频消融等42项新技术纳入“负面清单+备案”双轨管理。

2.建立“技术风险红绿灯”模型，从患者获益度、并发症发生率、医患纠纷发生率、媒体舆情热度四个维度赋分，红灯技术立即暂停，黄灯技术限期整改，绿灯技术定期追踪。

3.对限制类技术实行“科主任—医务部—院级伦理—省级技术评估”四级审批，任何一级具有一票否决权；审批材料增加“依法执业风险评估报告”，由法务办出具法律意见书。

4.建立手术分级动态调整机制，把三四级手术占比、术后48小时再手术率、非计划重返手术室率纳入科主任年度目标责任书，指标未达标者下一年度不