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骨科护理查房及病例讨论指南

前言

骨科护理工作因其患者病情复杂、康复周期长、功能锻炼要求高而具有特殊性。护理查房与病例讨论作为骨科护理实践中的核心环节，对于保障护理质量、提升专科护理水平、确保患者安全及促进康复具有不可替代的作用。本指南旨在规范骨科护理查房及病例讨论的流程与方法，为临床护理人员提供实用的指导，以期进一步优化护理决策，提升整体护理效能。

第一部分：骨科护理查房

一、查房目的与意义

骨科护理查房的核心目的在于动态评估患者病情变化，全面掌握其护理需求，及时调整护理计划，解决现存或潜在的护理问题。通过查房，护理人员能够：

1.动态监测病情：持续追踪患者生命体征、伤口情况、肢体功能、疼痛程度及心理状态等。

2.优化护理措施：基于实时评估结果，审视并完善护理计划，确保措施的适宜性与有效性。

3.落实健康指导：针对患者个体差异，提供个性化的体位管理、功能锻炼、并发症预防及出院准备等指导。

4.提升专业能力：促进护理知识与技能的临床应用，培养批判性思维与解决实际问题的能力。

5.强化团队协作：加强医护之间、护护之间的沟通与配合，形成诊疗护理合力。

二、查房基本方法与形式

骨科护理查房应根据患者病情、护理级别及科室具体情况，灵活采用多种形式：

1.日常床头查房：为最基本、最常用的形式。由责任护士主导，每日对所负责患者进行的巡回查看，重点关注其当日主诉、治疗反应及护理措施落实情况。

2.主管护师/护士长查房：通常每日或隔日进行，针对科室重点患者（如危重、大手术、疑难、新入院或有特殊心理需求者）进行深入查房，指导责任护士制定或调整护理方案，解决复杂护理问题。

3.护理教学查房：定期组织，选取具有代表性的病例，由高年资护士或护士长主持，以教学为目的，引导低年资护士进行病情分析、护理问题梳理、护理措施讨论，促进知识传授与能力培养。

4.多学科联合查房：针对复杂病例，邀请医生、康复治疗师、营养师等相关学科人员共同参与，从多角度评估患者，制定综合性的诊疗与康复计划。

三、查房流程与核心内容

骨科护理查房应遵循一定的流程，确保内容全面、重点突出：

1.查房前准备：

*责任护士需提前查阅病历，熟悉患者病史、诊断、手术方式、当前治疗方案、各项检查结果及已执行的护理措施。

*准备好相关的评估工具（如疼痛评分量表、肌力分级表）、治疗用物及健康宣教资料。

*梳理患者现存的护理问题及潜在风险，预设查房中需解决的重点。

2.床头问候与沟通：

*进入病房前应先敲门，向患者及家属问好，解释查房目的，取得配合。

*营造轻松、尊重的沟通氛围，鼓励患者主动表达不适与需求。

3.病情汇报（针对教学查房或主管护师查房）：

*由责任护士简明扼要地汇报患者基本信息、主要诊断、目前主要临床表现、重要检查结果、已实施的护理措施及效果、现存护理问题及需协助解决的难点。

4.体格检查与病情评估：

*一般情况：神志、精神状态、营养状况、睡眠、饮食、大小便等。

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，尤其注意术后早期、输血或病情不稳定患者。

*疼痛评估：部位、性质、程度（使用疼痛评估工具）、诱发及缓解因素、目前镇痛措施及效果。

*伤口与引流：伤口敷料是否清洁干燥、有无渗血渗液（颜色、性质、量）、伤口周围有无红肿热痛；引流管类型、在位情况、引流液颜色、性质、量，是否通畅，有无扭曲受压。

*肢体情况：

*感觉与运动功能：重点评估手术或创伤部位远端肢体的感觉（痛觉、触觉）、肌力。

*血液循环：评估肢体末端皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间、动脉搏动情况（如足背动脉、桡动脉）。

*肿胀情况：观察并记录肢体肿胀程度，有无张力性水疱。

*外固定装置：石膏、支具、牵引等的固定是否稳妥，松紧度是否适宜，有无压迫皮肤，末梢血运是否受影响。

*功能锻炼情况：了解患者当前功能锻炼的依从性、掌握程度及效果，有无不当锻炼导致的不适。

*心理社会状态：评估患者有无焦虑、抑郁等负性情绪，家庭支持系统如何，对疾病及康复的认知程度。

5.护理问题梳理与措施调整：

*结合评估结果，与团队共同分析患者目前存在的主要护理问题。

*对现行护理措施的有效性进行评价，必要时调整护理计划，明确下一步护理重点。

6.健康指导与心理支持：

*根据患者具体情况，进行有针对性的健康指导，如体位指导、饮食建议、用药指导、功能锻炼方法与注意事项、并发症预防知识等。

*对患者及家属提出的疑问给予耐心解答，进行积极的心理疏导，增强其战胜疾病的信心。

7.查房总结与记录：

*查房结束前，对本次查房的主要内容进行简要总结，重申护理要点。

*责任护士