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中心静脉穿刺培训

演讲人：XXX

01

解剖与适应症

02

操作前准备

03

穿刺技术要点

04

导管放置与管理

05

并发症防治

06

培训考核标准

01

解剖与适应症

颈部/锁骨区静脉解剖位置

位于胸锁乳突肌深面，与颈总动脉伴行，穿刺点常选胸锁乳突肌三角顶点或中点，需注意避免误伤动脉或胸膜顶。

颈内静脉

位于锁骨后方与第一肋骨之间，穿刺时需紧贴锁骨下缘进针，避免损伤胸膜及锁骨下动脉，需熟悉其与周围神经（臂丛）的毗邻关系。

锁骨下静脉

浅表可见但管径较细，通常作为次选路径，适用于短期置管或紧急情况，需注意其汇入锁骨下静脉的角度易导致导管异位。

颈外静脉

临床操作适应症范围

长期输液治疗

需频繁输注高渗、强刺激性药物（如化疗药、肠外营养液）的患者，避免反复外周穿刺导致静脉炎。

血流动力学监测

如血浆置换、连续性肾脏替代治疗（CRRT）需建立高流量血管通路，中心静脉置管能满足流量需求。

危重症患者需持续监测中心静脉压（CVP）或进行容量评估时，中心静脉通路可提供准确数据。

血液净化治疗

穿刺部位感染或烧伤、目标静脉血栓形成、严重凝血功能障碍（INR3或血小板50×10⁹/L），此类情况强行置管可能导致感染扩散或大出血。

绝对禁忌症

既往同侧静脉置管史伴狭窄、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者锁骨下穿刺气胸风险高、躁动不配合患者需镇静后操作，需权衡利弊并选择替代路径。

相对禁忌症

绝对与相对禁忌症判断

02

操作前准备

必备器械与耗材清单

穿刺针与导管套装

包括不同规格的穿刺针、导丝、扩张器和中心静脉导管，需根据患者血管条件选择合适型号，确保导管材质符合生物相容性标准。

02

04

03

01

消毒液与麻醉药品

常用碘伏或氯己定醇溶液进行皮肤消毒，配备利多卡因注射液用于局部麻醉，需核对浓度和剂量。

无菌手术包

内含无菌洞巾、纱布、手术衣、手套等，需检查包装完整性及灭菌有效期，避免术中污染风险。

超声设备与探头套

超声引导可提高穿刺成功率，需准备高频线阵探头及无菌保护套，确保成像清晰且符合无菌要求。

患者体位摆放要点

仰卧位头部倾斜

患者取平卧位，肩下垫软枕使头部后仰15°-30°，充分暴露颈内静脉或锁骨下静脉穿刺区域。

若选择外周静脉穿刺（如贵要静脉），需将穿刺侧上肢外展45°-60°，并妥善固定以减少术中移动。

对于呼吸困难患者可抬高床头30°，同时避免颈部过度扭转导致血管受压或解剖变异。

需指导患者保持静止，必要时使用约束带，防止穿刺过程中因体位变动导致导管异位或血管损伤。

上肢外展固定

体位舒适性调整

术中体位维持

无菌消毒铺巾规范

消毒范围与顺序

以穿刺点为中心，环形向外消毒直径≥15cm，先使用碘伏由内向外涂抹3遍，再以酒精脱碘，避免消毒液残留刺激皮肤。

铺巾层次与覆盖

先铺无菌孔巾覆盖穿刺区域，再叠加大单覆盖患者全身，仅暴露穿刺部位，确保术野无菌屏障完整。

操作者无菌防护

术者需穿戴无菌手术衣、手套及口罩帽子，消毒后禁止接触非无菌区域，器械传递需通过无菌托盘或助手协助。

术中污染处理

若疑似污染（如手套破损），需立即更换全套无菌物品，并重新消毒穿刺部位，严格遵循感染控制流程。

03

穿刺技术要点

通过高频超声实时成像，清晰显示目标静脉（如锁骨下静脉、颈内静脉）及周围动脉、神经的解剖关系，显著提高穿刺成功率并减少并发症。超声可动态调整进针路径，避免误穿胸膜或动脉。

定位方法（超声引导/体表标志）

超声引导定位

以锁骨中点下方1-2cm为穿刺点（锁骨下静脉），或胸锁乳突肌三角顶点（颈内静脉）。需结合患者体位（如头低脚高位）使静脉充盈，但肥胖或解剖变异者误差风险较高。

体表标志定位（传统方法）

对困难病例可先以体表标志初步定位，再结合超声验证，兼顾效率与安全性，尤其适用于急诊或资源有限场景。

联合定位策略

进针角度与深度控制

穿刺锁骨下静脉时，针干与皮肤呈30°-45°角，针尖指向胸骨上窝；颈内静脉穿刺则需15°-30°角，避免过深误伤颈总动脉。超声下可实时调整角度确保精准进入血管腔。

进针角度标准化

成人穿刺深度通常为3-5cm，但需根据患者体型调整。超声可测量皮肤至静脉前壁距离，进针深度建议不超过该距离1.5倍，防止穿透后壁导致血胸或纵隔损伤。

深度动态评估

穿刺过程中需感受“落空感”提示进入静脉，若遇骨性阻力需立即退针调整方向，避免暴力操作引发气胸或神经损伤。

阻力反馈技术

回血特征判断

静脉回血呈暗红色、缓慢涌出，若为鲜红色喷射状需警惕动脉穿刺。超声可辅助鉴别血流信号，或连接压力传感器监测波形区分动静脉。

回血确认与导丝置入

导丝置入阻力处理

导丝推进应无阻力，若遇阻力可能提示导管打折或误入分支静脉，需回撤导丝重新调整。J型导丝头端设计可减少血管内膜损伤，置入长度不超过15-20cm（避免进入右心房）。

全程无菌操作