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病程记录缺陷清单

缺陷类别

缺陷细分

具体表现

时限性缺陷

记录超时

1.首次病程记录超过8小时完成；

2.主治医师首次查房记录超过48小时完成；

3.抢救记录超过6小时补记；

4.转科记录未在转出前/转入后24小时内完成

记录频次不足

1.普通患者超过3天无病程记录；

2.危重患者未每日记录，病情变化时无随时记录；

3.术后患者未连续3天记录；

4.每周无副主任医师/主任医师查房记录

内容性缺陷

病例特点/拟诊讨论缺陷

1.首次病程记录病例特点照搬入院记录，未提炼核心信息；

2.拟诊讨论无鉴别诊断，或鉴别诊断无具体要点；

3.诊疗计划过于笼统，无具体检查、治疗措施

日常病程记录内容空洞

1.