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腹部外伤患者的个案护理

一、病例概述

患者男性，32岁，因“车祸致腹部疼痛、意识模糊1小时”入院。患者于1小时前驾驶摩托车与小型货车相撞，撞击部位为腹部，当即出现剧烈腹痛，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含血液。随后出现意识模糊，由路人拨打急救电话送入我院急诊科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg。患者神志模糊，面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜无黄染及出血点。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示血红蛋白85g/L，白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例92%。腹部CT提示腹腔内大量积液，肝右叶可见不规则低密度影，考虑肝破裂；脾包膜下可见弧形低密度影，考虑脾破裂；肠管扩张，肠壁增厚，考虑肠管损伤。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：患者血压偏低，脉搏增快，提示存在休克状态。

腹部情况：全腹压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，提示腹腔内出血及腹膜炎。

实验室检查：血红蛋白降低，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示失血及感染。

（二）心理社会评估

患者因突发车祸入院，对病情及预后存在恐惧和焦虑情绪。家属因担心患者病情，情绪较为紧张。

三、护理诊断

体液不足：与腹腔内出血、呕吐有关。

疼痛：与腹部外伤、腹腔内出血及腹膜炎有关。

焦虑：与病情危急、担心预后有关。

有感染的危险：与腹部外伤、手术创伤及机体抵抗力下降有关。

组织灌注量改变：与休克有关。

四、护理目标

患者体液不足得到纠正，生命体征平稳。

患者疼痛得到缓解或控制。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者未发生感染或感染得到及时控制。

患者组织灌注量恢复正常。

五、护理措施

（一）休克护理

体位护理：立即将患者置于休克体位，即头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量。

吸氧护理：给予高流量吸氧，4～6L/min，以改善组织缺氧。

建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液、输血，纠正休克。

病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色及温度、尿量等变化，每15～30分钟记录一次。

（二）疼痛护理

评估疼痛程度：使用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间等。

缓解疼痛：遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等。同时，可采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

心理护理：通过与患者沟通，分散其注意力，减轻疼痛感受。

（三）焦虑护理

心理支持：主动与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪。

信息提供：及时向患者及家属反馈病情变化，让其了解治疗进展，增强治疗信心。

环境营造：保持病房安静、整洁，为患者提供舒适的休息环境。

（四）感染预防护理

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌原则，防止交叉感染。

伤口护理：保持手术切口清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，及时发现异常情况。

抗生素应用：遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

（五）组织灌注量护理

监测生命体征：密切观察患者血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化，及时发现休克早期症状。

观察尿量：准确记录尿量，每小时尿量不少于30ml，以评估肾灌注情况。

保暖护理：注意保暖，避免患者受凉，以改善末梢循环。

六、护理实施

（一）术前护理

急救处理：立即给予吸氧、建立静脉通路、快速补液、输血等急救措施，纠正休克。

术前准备：完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等；备皮、备血；禁食、禁水；胃肠减压等。

心理护理：向患者及家属解释手术的必要性和安全性，缓解其焦虑情绪。

（二）术后护理

生命体征监测：术后返回病房，立即给予心电监护，密切观察患者生命体征变化，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳。

伤口及引流管护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥；妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，如发现异常及时报告医生处理。

疼痛护理：术后疼痛明显时，遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等。同时，可采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

饮食护理：术后禁食、禁水，待胃肠功能恢复后，逐渐给予流质饮食、半流质饮食，直至正常饮食。饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物。

活动指导：术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动等，以促进胃肠功能恢复，防止下肢深静脉血栓形成。待病情稳定后，逐渐下床活动。

并发症观察与护理：密切观察患者有无出血、感染、肠粘连等并发症的发生，如发现异常及时报告医生处理。

七、护理评价

（一）生理功能评价

患者生命体征平稳，血压恢复正常，脉搏、