（39页PPT）血液透析的抗凝治疗(1).pptVIP

1913年：JohnsHopkins医学院用火棉胶制作管状透析器，以水蛭素抗凝，对兔子进行了首次透析。1926年：Haas首次在人身上透析。1918年：肝素被发现，但制剂不纯，影响使用。早期的血液净化治疗以水蛭素抗凝为主，不良反应较大。20世纪30年代：肝素得到纯化，更多的用于血液净化。血液透析抗凝的历史充分抗凝，保证体外循环不发生凝血，并阻止纤维蛋白附着于透析膜使其清除率下降。要避免过度抗凝，防止出血。透析前对患者凝血功能、出血倾向做评估，选择合适的抗凝方法。透析中观察体外循环有无血凝固，可做凝血功能检查。观察有无出血或出血加重。合理抗凝，减少并发症血透抗凝原则外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa内源性血栓途径VIIa组织因子抗凝血酶III(12a,11a,9a,10a,2a)蛋白C/蛋白S(8a和5a)组织因子途径抑制物(3因子和7a因子复合物)水蛭素抗凝途径【参考文献】AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175凝血、纤溶的分子指标凝血系统启动因子：TF、Ⅶa、Ⅻa启动抑制因子：TFPI凝血酶生成：PF1+2、TAT凝血酶活性：FPA、D-dimer凝血抑制因子：ATⅢ、PC、PS纤溶系统启动因子：tPA、uPA启动抑制因子：PAI-1纤溶酶生成：PIC纤溶酶活性：FDP、D-dimer纤溶抑制因子：α2PI血压吸烟糖尿病等一氧化氮↓局部介质↑组织ACE、AII↑血栓形成炎症血管收缩血管病变和重塑组织损伤PAI-1VCAMICAM细胞因子内皮素-1蛋白水解作用尿毒症毒素生长因子内皮功能紊乱尿毒症患者内皮功能紊乱活性氧内毒素肝脏合成Fbg↑ATⅢ↓PC↓IL-6TFTNF-αIL-1β血栓形成血液高凝PGI2↓TFPI↓TM↓tPA↓vWF↑TF↑PAI-1↑中性粒细胞活化内皮细胞损伤单核细胞活化炎症引起凝血内、外源凝血途径血小板Ca++↑cAMP↓PDGF↑5-HT↑G蛋白耦联IL↑TNF↑ET↑PG↑凝血酶↑凝血酶受体中性粒细胞内皮细胞单核细胞血小板积聚释放反应PKCMAPKNFκB炎症反应↑平滑肌、系膜细胞凝血促进炎症肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合(PF4和vW因子)平均分子量为12KD(5000-20000),由40-45个糖基单位组成肝素肝素作为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因子，能增强ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性;在肝素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成;高浓度的肝素直接催化灭活IIa因子。肝素的抗凝作用肝素的抗凝作用VIIaXIaIXaXaIIa组织因子纤维蛋白XIIa肝素VIIIaVa纤维蛋白原【参考文献】MackmanN.NATURE.2008;451:914-918方案优点缺点首剂40U/Kg透析中间1000-2000U透析后出血风险小透析时间延长容首剂40U/Kg持续10-15U/Kg/hr持续稳定抗凝需要监测透析后出血风险首剂70U/Kg持续递减500-750u/hr持续稳定抗凝透析后出血风险小需要监测不适用出血风险大人群肝素抗凝方案抗凝目标：透析中WBPTT或ACT延长至基线180%，透后WBPTT或ACT将降至基线140%.肝素在透析患者体内的平均半衰期为50min（30-120min）。一般在透析前1小时停用肝素何时停止抗凝Theeffectoftworoutineheparinregimensonclottingtime中度危险高度危险心包炎出血体质48小时内曾经出血凝血异常24小时内进行过插管/换管活动出血小手术72小时眼科或大手术72小时眼科或大手术3-7天内颅内出血7天出血风险分层适应症高风险分层出血风险和活动性出血人群方法肝素盐水2000-5000/L血流速度250-300ml/min盐水冲洗管路25-30ml每15-30分钟要求1-1护士明显高凝状态、脱水量较大、血红蛋白较高者可能不适用无肝素透析适用于活动性出血、高危出血倾向者透