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高血压与肾脏病

高血压与肾脏的相互作用高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制（容量、阻力）导致高血压肾实质性高血压

高血压与肾脏的相互作用肾实质性高血压通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环:1.导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血2.导致肾小球内高压、高灌注、高滤过——两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化

良性小动脉性肾硬化症概念：由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS)发病率：欧美国家的终末肾衰竭病人中，约25％为BANS，是仅次于糖尿病肾病的第二位疾病，我国发病率也在逐年增加

BANS病理表现肾实质病变肾小球：缺血皱缩、硬化＋代偿肥大肾小管：变性、萎缩＋代偿肥大肾间质：纤维化肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾

BANS临床表现?较长期（10～15年）高血压?肾小管浓缩功能差出现早（夜尿多，尿渗透压及比重低）?尿化验轻度异常（轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）?晚期出现肾小球功能减退（CCr↓，SCr↑)?常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压心、脑并发症

预防BANS发生的措施血压多高就应开始治疗？发生终末肾衰危险性“多重危险因素干扰试验”（MRFIT）1992与血压正常者(120/80mmHg)比较血压正常偏高者(135/85mmHg)-----高2倍高血压Ⅲ级(180～209/110～119mmHg)或高血压Ⅳ级(＞210/120mmHg)------高12倍---从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗

恶性小动脉性肾硬化症概念：血压急剧升高舒张压超过130mmHg，眼底呈Ⅲ级(出血、渗出)或Ⅳ级(视神经乳头水肿)病变，即为恶性高血压由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为恶性小动脉性肾硬化症(malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS)

MANS病理表现肾脏小动脉病变：?入球小动脉至弓状动脉血管壁纤维素样坏死?小叶间动脉、弓状动脉肌内膜增厚（洋葱皮样断面）类似病变亦可发生于体内其它脏器中

MANS病理表现肾实质病变：?部分肾小球节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成?部分肾小球缺血性皱缩迅速发生肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾

MANS临床表现全身表现：?血压急剧升高，舒张压＞130mmHg?眼底出血、渗出（Ⅲ期）及视神经乳头水肿（Ⅳ期）?出现严重心、脑损害血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平增高

MANS临床表现肾脏表现：?蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿）?血尿（约1/5病人呈肉眼血尿）?白细胞尿（约1/2病人）及管型尿（颗粒管型及红细胞管型等）?肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因

恶性高血压的治疗先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官?血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪?α及β受体阻断剂：柳胺苄心定?β受体阻断剂：普萘洛尔?血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利?头2～3小时使MAP下降25%，或DBp下降达100～110mmHg，12～36小时内DBp逐步下降达90mmHg

恶性高血压的治疗?以后逐步改为口服降压药，其中β受体阻断剂及ACEI很重要，为有效控制血压可多种药配伍?当肾脏受损出现水钠潴留时，应加服利尿剂协助降压

恶性高血压的治疗肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物?利尿药：GFR＜25ml/min时，不宜用保钾利尿药及噻嗪类利尿药，袢利尿剂应加量?降压药：主要经肾排泄者应相应减药量

肾实质性高血压发病率：?约5%～10%的高血压为肾实质性高血压，在继发性高血压中肾实质性高血压占首位?约50%～60%的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人，及