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医疗质量与安全管理指标清单

一、医疗服务过程质量指标

（一）门诊服务质量

1.门诊诊断符合率：定义为门诊初诊与复诊后最终诊断一致的患者数占同期门诊就诊患者总数的比例。计算公式：（初诊与复诊最终诊断一致患者数/同期门诊就诊患者总数）×100%。数据来源于门诊电子病历系统及随访记录。评价标准：三级医院≥90%，二级医院≥85%。管理要求：每月统计分析，重点关注科室间差异，对连续3个月低于标准值的科室开展病例讨论，优化门诊检查检验项目组合，减少重复检查。

2.门诊患者3日确诊率：指门诊就诊后3日内明确诊断的患者数占同期门诊需进一步确诊患者总数的比例。计算公式：（3日内确诊患者数/需进一步确诊患者总数）×100%。数据来源于门诊病历诊断时间戳及检查检验报告完成时间。评价标准：三级医院≥85%，二级医院≥80%。管理要求：建立多学科门诊（MDT）会诊机制，缩短检查检验报告等待时间（超声、放射检查≤2小时出报告，检验项目除特殊项目外≤4小时）。

3.门诊处方合格率：符合《处方管理办法》规定的处方数占同期门诊处方总数的比例。计算公式：（合格处方数/门诊处方总数）×100%。数据来源于处方点评系统，重点核查药品名称、剂量、用法、配伍禁忌等内容。评价标准：≥98%。管理要求：每月抽取500张处方（覆盖所有临床科室）进行点评，不合格处方需注明具体问题（如超剂量未标注原因、诊断与用药不匹配），对连续2个月处方合格率＜95%的医师进行处方权限制及培训。

（二）急诊服务质量

1.急诊抢救成功率：急诊抢救成功患者数占同期急诊抢救患者总数的比例。抢救成功定义为患者经抢救后生命体征平稳转入住院或离院，或虽死亡但存活时间超过6小时（心搏骤停患者除外）。计算公式：（抢救成功患者数/抢救患者总数）×100%。数据来源于急诊抢救记录及死亡病例讨论记录。评价标准：三级医院≥90%，二级医院≥85%。管理要求：落实急诊分级救治制度，建立“绿色通道”（急性心梗、脑卒中患者从入院到血管开通时间≤90分钟），每季度开展急救技能考核（心肺复苏、气管插管等），考核合格率需达100%。

2.急诊留观时间中位数：急诊留观患者从进入留观室到离院（住院或转出）的时间中位数。数据来源于急诊留观系统时间戳记录。评价标准：≤24小时（三级医院）、≤36小时（二级医院）。管理要求：每日统计留观超过24小时患者的原因（如床位紧张、检查未完成），协调住院部预留急诊专用床位（三级医院≥10张，二级医院≥5张），优化留观患者检查流程（优先安排检查，结果2小时内反馈）。

（三）住院服务质量

1.平均住院日：同期出院患者住院时间总和除以出院患者总数。计算公式：（∑各出院患者住院天数）/出院患者总数（天）。数据来源于住院电子病历系统。评价标准：三级综合医院≤9天，二级综合医院≤12天；专科类医院根据专科特点调整（如肿瘤医院≤14天，儿童医院≤8天）。管理要求：推行临床路径管理（覆盖80%以上出院病例），加强术前准备时间控制（择期手术患者术前平均住院日≤3天），对平均住院日超过标准值的科室限制加床，优先分配给路径内患者。

2.出入院诊断符合率：出院主要诊断与入院初步诊断一致的患者数占同期出院患者总数的比例。计算公式：（出入院诊断一致患者数/出院患者总数）×100%。数据来源于出院病历首页及入院记录。评价标准：≥95%。管理要求：入院48小时内完成上级医师查房并修正诊断，对出入院诊断不符病例（尤其是肿瘤、心脑血管疾病）进行科室讨论，每季度形成分析报告，重点改进病史采集不全面、辅助检查遗漏等问题。

3.手术患者术前等待时间：择期手术患者从确定手术日期到实际手术的时间间隔（工作日）。数据来源于手术排班系统。评价标准：≤3个工作日（三级医院）、≤5个工作日（二级医院）。管理要求：建立手术预约中心，术前检查（血常规、凝血功能、心电图等）需在手术前24小时内完成，对因设备或人员原因导致等待时间过长的情况，由医务部门协调资源（如借用外院设备、增加手术间开放时间）。

二、患者安全管理指标

（一）身份识别与查对

1.患者身份识别错误率：因身份识别错误导致的检查、治疗、用药错误事件数占同期需身份识别操作总数的比例。操作包括采血、给药、手术、检查等。计算公式：（身份识别错误事件数/需身份识别操作总数）×10000?。数据来源于不良事件上报系统。评价标准：≤0.1?。管理要求：严格执行“双人核对+两种身份标识”（姓名+住院号/身份证号），手术患者使用腕带标识（包含过敏史、血型等关键信息），急诊科、ICU等重点科室使用电子扫码核对系统（扫码率需达100%）。

2.手术安全核查执行率：完成《手术安全核查表》所有项目（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前