医疗资助申请书.docxVIP

医疗资助申请书

申请人：李芳，女，46岁，户籍所在地：XX省XX市XX区XX街道XX小区1栋2单元302室，现居住地址同户籍地址。家庭成员：丈夫王强（50岁，XX市XX建材厂工人）、儿子王浩（21岁，XX职业技术学院大三学生）、母亲张秀兰（78岁，无业，患高血压、糖尿病需长期服药）。

一、患病及治疗情况详述

2021年10月，我因持续3个月的上腹部隐痛、食欲不振及体重下降8公斤（从62公斤降至54公斤）前往XX市第一人民医院就诊。初始检查显示CA19-9（糖类抗原19-9）指标高达1280U/mL（正常参考值≤37U/mL），腹部增强CT提示“胰头占位，大小约3.5cm×3.2cm，侵犯胆总管下段”。2021年11月15日，经超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），病理确诊为“胰腺导管腺癌（中分化）”，临床分期cT3N1M0（IIB期）。

确诊后，主诊医师团队制定了“新辅助化疗+手术评估”的治疗方案。2021年12月至2022年4月，我接受了6周期mFOLFIRINOX方案化疗（奥沙利铂+伊立替康+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙），每2周期复查评估疗效。2022年4月28日增强MRI显示：胰头肿瘤缩小至2.1cm×1.8cm，CA19-9降至215U/mL，未见远处转移，腹腔干周围淋巴结短径由1.2cm缩小至0.6cm，达到手术切除条件。

2022年5月18日，于XX大学附属医院完成“胰十二指肠切除术（Whipple手术）”，术中见肿瘤与门静脉局部粘连，分离后完整切除胰头、十二指肠、部分胃窦及胆总管下段，并行胰肠吻合、胆肠吻合及胃肠吻合。术后病理肿瘤大小2.0cm×1.8cm，侵犯胰腺被膜及神经，区域淋巴结4/15枚转移，切缘阴性（R0切除），免疫组化提示：Ki-67（约40%+），HER2（-），PD-L1（CPS评分2分）。术后恢复期间出现胰瘘（A级），经持续腹腔引流、生长抑素抑制胰液分泌及营养支持治疗，于术后25天拔管出院。

2022年7月至2023年1月，完成术后辅助化疗（8周期吉西他滨+白蛋白紫杉醇方案）。2023年3月复查时，CA19-9升至89U/mL（较前次35U/mL升高），腹部增强CT发现肝右叶新发2枚转移灶（最大径1.2cm），PET-CT提示“肝右叶FDG高代谢灶，SUVmax6.8，考虑转移；余部位未见明确转移”。基因检测显示：KRASG12D突变（丰度38%），TP53突变（丰度22%），无NTRK融合、BRCA1/2突变及MSI-H/dMMR状态。

目前（2024年2月）治疗方案为：针对肝转移灶行“吉西他滨+替吉奥”化疗（已完成4周期）联合肝动脉灌注化疗（HAIC，奥沙利铂+5-氟尿嘧啶方案，已完成2次），同时因KRASG12D突变，经多学科会诊（MDT）建议尝试KRASG12D抑制剂（目前国内上市药物为Adagrasib，需每月自费购药，单价约4.8万元）。最近一次（2024年1月30日）复查：肝转移灶最大径缩小至0.8cm（部分缓解PR），CA19-9降至56U/mL，但骨髓抑制明显（白细胞2.1×10^9/L，中性粒细胞0.9×10^9/L），需定期皮下注射重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）升白治疗。

二、家庭经济状况说明

我原系XX市XX服装厂质检员，月均收入约3200元（2021年10月因病离职）；丈夫王强在建材厂从事搬运工作，月均收入4500元（需三班倒，近年因腰椎间盘突出症状加重，体力下降，2023年起月收入降至约3800元）；儿子王浩就读职业技术学院，每年学费6800元，住宿费1200元，生活费月均1000元（由亲属部分资助）；母亲张秀兰无养老金，每月需支付降压药（氨氯地平、厄贝沙坦）、降糖药（二甲双胍、格列齐特）及定期血糖监测费用约400元。

自2021年10月至2024年1月，累计医疗支出明细如下：

-门诊检查、化验、病理：2.8万元（其中医保报销1.1万元，自费1.7万元）；

-住院费用（包括新辅助化疗、手术、术后化疗、肝转移治疗）：共计43.6万元（医保统筹支付21.2万元，大病保险报销5.8万元，个人自付16.6万元）；

-靶向药物及院外购药：Adagrasib（4周期）19.2万元（完全自费）、人血白蛋白（术后使用12瓶）1.44万元（自费）、G-CSF（共32支）0.96万元（自费）；

-交通及陪护费用：因手术及后续治疗需往返XX大学附属医院（距家约120公里），累计交通费（高铁/打车）1.2万元，住院期间丈夫陪护产生误工费（请假4个月，扣除工资1.8万元）。

截至2024年2月，家庭负债情况：向亲友借款28万元（其中10万元为年利率5%的无息借款，18万元为3年内分期偿还的无息借款），信用卡透支余