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医疗文书存在问题及整改措施

医疗文书作为医疗活动全过程的客观记录，是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗纠纷处理、医保审核及医学研究的核心载体。其质量直接反映医疗机构的诊疗水平与管理规范程度。当前，在实际工作中，医疗文书仍存在多维度问题，需针对性整改以提升整体质量。

一、医疗文书现存主要问题

（一）书写规范性不足，术语使用混乱

部分医务人员对《病历书写基本规范》理解不深，导致文书格式、用语不统一。例如，门诊病历中主诉书写存在“患者自述不舒服”等模糊表述，未体现症状部位、性质及持续时间；住院病历现病史部分，对既往外院诊疗经过记录不完整，仅写“在外院治疗过”，未明确具体用药、检查结果及疗效；手术记