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测血糖知情同意书

患者姓名：__________，性别：__________，年龄：__________岁，病历号：__________，因__________（简要说明就诊原因或当前病情，如“发现血糖升高3年，近期出现多饮多尿症状加重”“孕24周常规产检”“拟行腹部手术术前评估”等）就诊于__________科，经治医师__________（医师姓名，执业证书编号：__________）根据病情评估，建议进行血糖监测相关检查（以下简称“测血糖”）。为保障您的知情权利，现向您详细说明本次检查的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否同意。

一、测血糖的目的与意义

血糖是指血液中的葡萄糖浓度，是人体能量代谢的核心指标之一。测血糖通过定量检测血液中的葡萄糖水平，辅助医生评估机体糖代谢状态、判断疾病严重程度、指导治疗方案调整并监测并发症风险。具体而言，其临床意义体现在以下方面：

对于已确诊糖尿病的患者，定期监测血糖可动态反映饮食控制、运动干预及药物治疗（如胰岛素、口服降糖药）的效果，帮助医生及时调整治疗方案，避免高血糖引发的急性并发症（如酮症酸中毒）或长期高血糖导致的慢性损害（如视网膜病变、糖尿病肾病、周围神经病变）。

对于未确诊但存在糖尿病高危因素者（如肥胖、家族史、妊娠期糖尿病史），测血糖可早期筛查糖代谢异常，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）及临床糖尿病，实现疾病的早发现、早干预。

对于特殊人群（如妊娠期女性、围手术期患者、重症监护患者），测血糖尤为重要。妊娠期女性需通过血糖监测筛查妊娠糖尿病（GDM），降低巨大儿、早产等不良妊娠结局风险；围手术期患者需维持血糖平稳，避免高血糖影响伤口愈合或低血糖导致术中风险；重症患者因应激状态易出现血糖波动，监测可指导胰岛素精准使用，改善预后。

二、测血糖的操作流程

本次测血糖将由具备资质的医护人员（护士__________，执业证书编号：__________；或医师__________）完成，具体流程如下：

（一）操作前准备

1.身份核对：医护人员将核对您的姓名、病历号等信息，确保检查与患者一一对应。

2.知情沟通：向您说明操作目的、步骤、可能的不适及配合事项，确认您已理解并同意。

3.物品准备：使用符合国家标准的一次性采血针、无菌棉签、75%酒精消毒棉片、血糖检测试纸及配套血糖仪（品牌：__________，型号：__________，设备编号：__________，已通过质量校准，检测前已进行质控测试，结果符合要求）。

（二）操作实施

1.体位与环境：请您取坐位或卧位，保持采血手臂自然下垂30秒，以促进局部血液循环。操作环境需清洁，温度适宜（20-25℃），避免强光或电磁干扰影响仪器检测。

2.采血部位选择：常规选择非优势手的无名指、中指或小指指腹两侧（此处神经末梢分布较少，痛感较轻）；特殊情况下（如指尖皮肤破损、长期采血导致局部纤维化）可选择耳垂或手掌大鱼际部位（需提前告知并征得同意）；婴幼儿可选择足跟内侧或外侧（避开足跟中心部位，降低神经损伤风险）。

3.消毒与采血：用75%酒精棉片消毒采血部位，待酒精完全挥发（约30秒）后，使用采血笔（深度调节至2-3档，根据皮肤厚度调整）快速刺破皮肤，避免挤压采血部位（挤压可能导致组织液混入，影响结果准确性）。

4.样本采集与检测：待血液自然流出（约1-2滴，体积约0.5-1μl），将血滴接触血糖仪试纸的吸血区，仪器自动吸入血液并开始检测，检测时间通常为5-15秒。

（三）操作后处理

1.止血与护理：采血后用无菌干棉签轻压针孔3-5分钟（有凝血功能障碍者延长至10分钟），避免揉搓。若出现局部渗血，可更换棉签继续按压至止血。

2.结果记录与告知：血糖仪自动显示检测结果（单位：mmol/L），医护人员将核对结果并记录于病历及电子系统中，同时向您口头告知检测值及初步解读（如“空腹血糖5.8mmol/L，属于正常范围”“餐后2小时血糖10.2mmol/L，提示糖耐量异常”）。

3.医疗废物处理：一次性采血针、试纸等医疗废物将放入专用黄色医疗垃圾桶，按医疗废物管理规范集中处理，避免交叉感染。

三、可能的风险与不适

测血糖属于有创性但低风险操作，尽管医护人员将严格遵循无菌原则和操作规范，仍可能出现以下情况：

（一）疼痛或不适

采血时可能产生短暂刺痛感（疼痛程度因人而异，多数为1-3分，10分制），部分患者因痛觉敏感可能感到轻微不适，通常在操作后1-2分钟内缓解。

（二）局部淤血或血肿

若采血后按压时间不足、按压位置不准确或患者本身存在凝血功能异常（如服用抗凝药物、血小板减少），可能导致针孔处皮下淤血（表现为局部